Безплодие. Тубарни и маточни причини за безплодие
Тубарни и маточни причини за безплодие
Трябва да се оцени количеството на менструалния поток. Оскъдна менструация или вторична аменорея при жени, които редовно изпитват симптоми на приближаване на менструацията, се наблюдават при синдрома на Asherman (вътрематочни сраствания).
Вътрематочните сраствания са резултат от грубо разширяване на шийката на матката и кюретаж на маточната кухина след непълен спонтанен аборт или следродилен кръвоизлив, последван от вътрематочна инфекция или ендометрит. Обилната или продължителна менструация може да се дължи на ендометриални вътрематочни полипи или субмукозни лейомиоми (фиброиди).
Обичайният спонтанен аборт се отнася до три последователни спонтанни аборта в ранна бременност и при липса на предишно нормално раждане. Наличието на обичаен спонтанен аборт в анамнезата позволява да се подозира вродена патология на матката при пациента, например двурога или преградна матка (фиг. 7).
Анамнеза за възпалително заболяване на таза или употреба на вътрематочни контрацептиви (ВМС) показва възможността за увреждане или запушване на фалопиевите тръби. Следродилният ендометрит и салпингит понякога се бъркат с инфекции на пикочните пътища, но тези заболявания също могат да причинят идентично увреждане на тръбите.
Атипичната дисменорея с относително късно начало с „пик“ на симптомите след първия ден на менструацията показва ендометриоза. Отложените хирургични интервенции, особено тези, придружени от инфекциозни усложнения, значително увеличават вероятността от патология на тръбите. Инфекцията може да навлезе в тръбите и от спукан апендикс.
Манипулации върху тръбите и яйчниците при операции на тубарна извънматочна бременностили клиновидна резекция на яйчниците с тяхната поликистоза са придружени от висока вероятност от последващи тубарни или тубоовариални сраствания, причината за които се счита за ожулвания или изсушаване на серозни или перитонеални повърхности, последвано от отлагане на фибрин и белези. Извънматочната бременност често се причинява от вродени нарушения на тръбите и често се повтаря.
Физическо изследване
Матката трябва да е с нормален размер, симетрична, с гладка повърхност. Пасивното движение на органа не трябва да предизвиква безпокойство. Ретроверсията на матката сама по себе си не е патология, въпреки че фиксираният наклон на матката назад може да е резултат от предишен тазов абсцес или ендометриоза. Увеличаването на размера на матката може да бъде свързано с аденомиоза (ендометриоза на миометриума), докато асиметричната матка или нейната външна повърхност, която е възлеста на допир, показват свързани вътрематочни фиброиди.
Ендометриозата и тубоовариалните сраствания в резултат на инфекциозни заболявания могат да причинят необичайна чувствителност на матката или нейните придатъци при движение или палпация. Цервицит или гнойна цервикална слуз се наблюдава при инфекция с гонококи или хламидии, същите микроорганизми вероятно са причина за повечето случаи на салпингит и възпалителни процеси в областта на таза.
Болезнените възли в маточно-сакралната област са критерий за ендометриоза и се палпират по време на менструация.
Диагностични изследвания
Съвременните технически подобрения значително допълниха възможностите на клиничните методи за изследване на матката и фалопиевите тръби. Хистеросалпингографията е незаменим диагностичен метод за установяване на причината за безплодието, особено при съмнение за тубарна етиология (фиг. 8).Водоразтворим контрастен агент се инжектира през шийката на матката в маточната кухина, на екрана се наблюдава пълненето на матката и фалопиевите тръби.
Изследването се провежда между края на менструацията и овулацията. Желателно е да се извършва съвместно от рентгенолог и гинеколог.
Обикновено снимката показва триъгълен контур на маточната кухина. Много лесно е да разпознаете двурога матка на снимка или да откриете преграда в матката, но дори фините издатини в горната част на контура на маточното дъно, според литературата, могат да бъдат причина за безплодие.
Диагнозата DES-синдром на безплодие (DES - диетилстилбестрол) може да се постави, ако се открие Т-образна маточна кухина. В области с ниска радиологична плътност трябва да се подозират полипи на маточната кухина. Деформирана, сякаш "проядена от молци" маточна кухина показва вътрематочни сраствания.
След запълване на маточната кухина, двете фалопиеви тръби обикновено се запълват бързо и за няколко минути контрастът се излива в коремната кухина. Останалото контрастно вещество трябва да очертае гънките на страничните ампули на тръбите. При фимбриална оклузия има типичен модел на разширяване на дисталните участъци на тръбите, характерен за хидросалпинкса (фиг. 9).
Техниката на съвременната микрохирургия направи възможно възстановяването на проходимостта на тръбите и в повечето от тези случаи настъпването на бременността. Ето защо е много важно да се определи точното местоположение на запушването, така че хирургът да може да отстрани малка част от запушената тръба и да свърже разхлабените сегменти.
Лапароскопията се превърна в най-ефективния начин за диагностициране и лечение на заболявания на тръбите и яйчниците. С помощта на фиброскоп с диаметър 10 mm, въведен през разрез в областта на пъпа, можете свободно да видите вътрешните органи на малкия таз.Тази процедура има голяма диагностична и прогностична стойност. Лапароскопията може да потвърди проходимостта на тръбите чрез инжектиране на разредено метиленово синьо в шийката на матката.
Определянето на ендометриоза не е трудно и малките ендометриозни везикули могат да бъдат коагулирани с помощта на специални инструменти, поставени заедно с лапароскоп или през втори разрез над пъпа. Аваскуларните сраствания на тръбите, яйчниците или матката могат да бъдат дисектирани чрез лапароскоп.
По същия начин се извличат яйцеклетки от зрели фоликули за ин витро оплождане. След операция на тръбите или терапевтично лечение на ендометриоза често се налага втора лапароскопия.
Подобен, но по-малък инструмент, хистероскопът, се вкарва през шийката на матката, за да се види маточната кухина, което улеснява диагностицирането и отстраняването на вътрематочни сраствания, полипи, фиброиди и прегради. Въпреки че хистероскопът е скорошно допълнение, повечето специалисти по безплодие имат големи надежди за използването му в бъдеще.
Развитието на техниките за ин витро оплождане открива нови възможности за лечение на жени с непоправими дефекти на фалопиевите тръби, а вероятно и за лечение на много други видове безплодие.
Въпреки че този метод е в процес на по-нататъшно проучване и засега можем само да предполагаме колко успешно и ефективно ще бъде приложението му, възможно е в случаите на олигоспермия, сперматозоидни антитела, патологична цервикална слуз и необяснимо безплодие, той да бъде: ефективен.