Биполярни афективни разстройства, възможности за атипични антипсихотици и критерии за подбор,

Проблемът с биполярните афективни разстройства (БАР) напоследък се превърна в един от водещите проблеми на съвременната психиатрия. Вниманието на световната психиатрична общност не е случайно привлечено от тази форма на патология. Високият риск от опити за самоубийство, тежестта на жизнените симптоми, както и трудността при избора на ефективна стратегия за лечение и значителна честота на резистентност към фармакотерапевтични режими - всичко това определя несъмненото значение на BAD в психиатричната практика и ни принуждава да обърнем сериозно внимание на подобряването на диагнозата и оптимизирането на медицинското лечение на пациентите.

Биполярната депресия е от особено значение от гледна точка на клиничната практика. Съотношението на честотата на униполярните и биполярните депресивни разстройства в популацията варира от 4 : 1 до 6 : 1. Въпреки относително по-рядката поява в сравнение с униполярната депресия, биполярните разстройства се характеризират с редица особености, които определят както спецификата на клиничните им прояви, така и принципите на фармакотерапията. Една от основните характеристики на биполярната депресия е по-кратката продължителност на фазите и периодите на ремисия.

Също така, техните характерни особености са честотата на случаите на непълно оттегляне от афективен епизод с формирането на ремисия с различни остатъчни прояви, наличието на атипични депресивни симптоми и жизнено меланхоличен компонент. В същото време пациентите често имат изразени жизнени прояви (нарушения на съня, нарушения на апетита, промени в телесното тегло и др.), Регистрират се признаци на физическо и психическо изтощение, емоционална нестабилност. В резултат на това пациентите развиват съпътстваща соматична патология.

В допълнение, типичните характеристики на биполярната депресия включват повишена честота на психично безпокойство, както и когнитивно увреждане (особено способността за концентрация и запомняне) и накрая, по-висока склонност към самоубийство в сравнение с униполярна депресия - при нелекувано биполярно разстройство до 25-50% от пациентите правят поне един суициден опит. Един от възможните резултати от депресивната фаза е инверсия на афекта с преход към мания, хипомания или смесено състояние с формирането на непрекъсната промяна на краткотрайни биполярни фази (курс от типа "бърз цикъл").

Проблемът с фармакотерапията в рамките на BAD трябва да се разглежда изчерпателно, като се вземат предвид всички компоненти на патологичния цикъл, тъй като основните компоненти на стратегията за лечение на BAD са:

лечение на текущия остър епизод;
осигуряване на максималната възможна продължителност на ремисия (прекъсване на цикличния процес).

Литият, антиконвулсантите и антипсихотиците сега се считат за основни средства за лечение на биполярно разстройство, а бензодиазепините (в маниакалната фаза) и антидепресантите (в депресивната фаза) служат като допълнителни терапии. Въпреки това, ако обосновката и стратегиите за употребата на литий и антиконвулсанти при лечението на биполярно разстройство са добре разработени, тогава проблемите, свързани с употребата на невролептици при лечението на тази патология и изборът на конкретно лекарство, изискват отделно разглеждане.

Често срещаният възглед за употребата на антипсихотици при биполярно разстройство като, например, помощно средство за терапия, лекарства от втора линия днес в световната практика е решително преразгледан в полза на признаването на несъмнената стойност на тази група лекарства и особено на атипичните антипсихотици (AAP) като водещи.компоненти за лечение. Предимствата на невролептиците, първоначално представители на първото поколение - халоперидол, хлорпромазин и редица други - са разкрити отдавна при лечението на остър манийен епизод, особено в клиничната картина с преобладаване на психомоторна и идейна възбуда, експанзивен делириум и др. В същото време, изразени екстрапирамидни усложнения и риск от инверсия на афекта (развитие на депресивна фаза) значително ограничават възможностите на тези лекарства като средства за лечение на остра мания.

Една от най-важните задачи на новия етап в развитието на психофармакологията е разработването на антипсихотици, които не са по-ниски по ефективност от конвенционалните лекарства, надминавайки ги в широчината на терапевтичното действие и критериите за безопасност. Новото поколение лекарства получи общото наименование "атипични антипсихотици". Тези лекарства, имащи като цяло сравним антипсихотичен ефект по отношение на тежестта, са по-добри от конвенционалните антипсихотици по отношение на широчината на клиничния фармакологичен спектър и критериите за безопасност и са заели видно място в стратегията за лечение на биполярно разстройство.

Механизмите на клиничната ефикасност на AARP (както при остра мания, така и при биполярна депресия) не са добре разбрани. Вероятно основната роля се играе от способността им да влияят върху серотонинергичната невротрансмисия чрез свързване с различни подтипове серотонинови рецептори (предимно 5HT1a, 5HT2a, 5HT2c и др.), както и блокада на D4 допаминови рецептори, вид допаминови рецептори, принадлежащи към семейството D2 и селективно концентрирани в лимбичната система, регион на ЦНС, който заема специално място в регулаторната и афективната сфера. При лечението на остър манийен епизод, средства против тревожност като кветиапин, оланзапин ирисперидон. Те са одобрени от Европейската медицинска агенция (EMEA) като лекарства на избор при лечение на биполярна мания с антипсихотици; зипразидон и арипипразол са добавени към списъка с лекарства, споменат от Федералната администрация по лекарствата и храните на САЩ (FDA). Всички изброени лекарства са сравними по отношение на ефективността при намаляване на маниакалните симптоми, но се различават значително по отношение на характеристиките за безопасност. AARP се използва при лечението на биполярна мания както като монотерапия, така и в комбинация със стабилизатори на настроението (литий или антиконвулсанти).

Още на първите етапи на апробация на AARP бяха разкрити основните им предимства:

бързо постигане на клиничен отговор - намаляване на манийните симптоми още през първата седмица от лечението, за разлика от литий и антиконвулсанти;
въздействие върху целия спектър от маниакални симптоми (включително психотични прояви);
засилване на антиманийния/антипсихотичен ефект на две лекарства с различен механизъм на действие (AARP + normotimic) като част от комбинирана терапия;
отказ от едновременната употреба на бензодиазепини (като се вземат предвид страничните ефекти на последните и намаляването на нежеланата полифармация).

В клинични проучвания (рандомизирани, двойно-слепи, плацебо-контролирани проучвания) ефикасността на всички анти-тревожни средства при монотерапия е сравнима с тази на литий, валпроат и халоперидол, а в някои случаи дори ги надвишава.

Постигането на клинично значим ефект се определя чрез откриване на намаление на параметрите според скалата за оценка на манията на Йънг (YMRS) с повече от 50%.

В контекста на комбинираната терапия, добавянето на лекарството AARP към лечението със стабилизатори на настроението с около 20%увеличи ефективността си. В същото време е установена липса на клиничен отговор при комбинацията от карбамазепин и рисперидон поради индуцирането на метаболизма на този AAD от карбамазепин, което ограничава възможностите на рисперидон в комбинираната терапия, като се има предвид честотата на използване на карбамазепин като стабилизатор на настроението. Средното време за постигане на ремисия с употребата на AAP е 12-14 дни, което е значително по-кратко, отколкото със стабилизатори на настроението. За разлика от терапията с халоперидол, няма случаи на инверсия на афекта и развитие на депресивен епизод при употребата на AARP. Както вече беше споменато, кветиапин, оланзапин и рисперидон се препоръчват от FDA и EMEA за лечение на остра мания при биполярно разстройство. В същото време, въз основа на данни от клинични проучвания, има значителни разлики. Така че, ако оланзапин е показан само за краткосрочни курсове (34 седмици) с монотерапия или в комбинация с литий или валпроат (до 6 седмици), рисперидон - за краткосрочна моно или комбинирана терапия (до 3 седмици), тогава кветиапин има по-широк обхват на клинична употреба. Следователно кветиапин се препоръчва като монотерапия до 12 седмици и в комбинация с литий или валпроат до 3 седмици.

Що се отнася до ефективността на някои лекарства като средство за дългосрочна противорецидивна терапия (до една година), литият или валпроатът остават лекарствата на избор днес. Сред ААП само оланзапин и арипипразол са одобрени от FDA в това си качество, но предвид техните сериозни странични ефекти (които ще бъдат обсъдени по-долу), употребата на тези лекарства за дългосрочна терапия е доста проблематична. В същото време има убедителни доказателства за ефикасността и безопасността на кветиапин в 12-месечен курс на антирецидивна терапия.в открито плацебо-контролирано проучване, което ни позволява да разчитаме на препоръката на кветиапин като средство за дългосрочна поддържаща терапия в процеса на ремисия на остър манийен епизод след допълнителни проучвания.

По този начин, при сравнимата ефективност на всички AARP при лечението на маниакалната фаза на биполярно разстройство, водещият критерий за избор на средство за лечение е безопасността на лекарството. Оланзапин и рисперидон, от гореспоменатите ААЛ, най-често използвани при лечението на биполярно разстройство, имат редица сериозни странични ефекти. Употребата на оланзапин е свързана със значителен риск от наддаване на тегло и развитие на метаболитен синдром, включително появата на хиперлипидемия, хипергликемия и риск от захарен диабет тип 2. В допълнение, оланзапин може да причини антихолинергични ефекти и акатизия. Рисперидон е добре известен със способността си да причинява хиперпролактинемия и свързаните с нея тежки хормонални, метаболитни и имунни нарушения, както и относително висок риск от екстрапирамидни усложнения в сравнение с други анти-тревожни лекарства. Арипипразол има отрицателен ефект върху черния дроб, допринася за тежки диспептични прояви и развитие на акатизия; зипразидон може също да причини екстрапирамидни нарушения и значително да удължи QT интервала. Ето защо специално внимание по отношение на употребата при BAD привлича един от най-ефективните и оптимални по отношение на безопасността AAD кветиапин.

Доказателствената база за ефикасността на кветиапин при лечението на остър манийен епизод, както самостоятелно, така и в комбинация с литий или валпроат, е обширна и сравнима с халоперидол по отношение на клиничния отговор. Трябва да се отбележи бързината на проява на антиманийния ефект при монотерапия.кветиапин - на 4-ия ден от лечението, което е от голямо клинично значение. Особено внимание заслужава ефективността на кветиапин при лечението на биполярно разстройство с бърза смяна на цикъла, една от най-тежките клинични форми, която трудно се поддава на адекватно лечение както при монотерапия, така и в комбинация със стабилизатори на настроението.

Кветиапин се счита за най-благоприятното лекарство сред AAP по отношение на параметрите за безопасност. Практически е лишен от риск от развитие на сериозни странични ефекти - хиперпролактинемия, метаболитни и екстрапирамидни усложнения, антихолинергични ефекти и има малък потенциал за наддаване на тегло.

Най-честите нежелани реакции при употребата на кветиапин са седация, сънливост, ортостатична хипотония, замаяност, диспепсия, т.е. доста леки прояви, обикновено спрени чрез намаляване на дозата на лекарството.

В комбинация с наличието на широк спектър от клинични и фармакологични ефекти (антиманични, антиагресивни, седативни ефекти), кветиапин може да се използва широко във всеки клиничен ход на маниакалната фаза при биполярно разстройство. Използването на кветиапин при лечението на биполярна депресия заслужава специално внимание.

Кветиапин е единственото АА, одобрено от FDA като средство за монотерапия при остри депресивни епизоди за период до 8 седмици. От другите AARP, само оланзапин се препоръчва за лечение на биполярна депресия, но само в комбинация с флуоксетин.

Кветиапин е много ефективен инструмент при лечението на биполярна депресия при оценка на клиничния отговор чрез намаляване на резултатите от скалата за оценка на депресията на Монтгомъри-Асберг и скалата за оценка на депресията на Хамилтън с повече от 50%. Тук също е необходимо да се споменеблагоприятният ефект на кветиапин във връзка с паралелното намаляване на симптомите на тревожност и отслабването на когнитивния дефицит - две много характерни клинични прояви на биполярна депресия, които трудно се повлияват от стабилизатори на настроението и антидепресанти, което отличава кветиапин от други анти-тревожни лекарства, които нямат подобни ефекти. И накрая, заслужава внимание липсата на риск от обрат на афекта при лечението с кветиапин, което е неговото значително предимство пред антидепресантите. Тези данни бяха потвърдени в голямото многоцентрово проучване BOLDER II.

По този начин, кветиапин при лечението на биполярно разстройство има следните предимства :

това е единственият AARP, който е доказано ефективен и одобрен както за лечение на маниакалната фаза (в моно или комбинирана терапия), така и на депресивната фаза (в монотерапия);
ефикасност при лечение на биполярно разстройство с бърза фазова смяна;
широчината на клиничния фармакологичен спектър (антиманиакални, антиагресивни, антидепресивни, анксиолитични и седативни ефекти);
скоростта на настъпване на клиничния ефект:
наличието на дългосрочна ефективност;
възможността за безопасно използване в комплексна терапия със стабилизатори на настроението (литий, валпроат);
благоприятни характеристики за безопасност.

По-нататъшното натрупване на опит в употребата на кветиапин ще позволи оптимизиране на стратегиите за лечение на биполярно разстройство, едно от най-проблемните заболявания по отношение на фармакотерапията в психиатричната практика.