Болести с йоден дефицит (ендемична гуша)
Клинична картина
Клиничната картина при ендемична гуша се определя от формата, големината на гушата и функционалното състояние на щитовидната жлеза. Пациентите са загрижени за обща слабост, повишена умора, главоболие и дискомфорт в областта на сърцето. При голяма гуша се появяват симптоми на натиск върху близките органи. При компресия на трахеята могат да се наблюдават пристъпи на задушаване, суха кашлица. Понякога има затруднения при преглъщане поради компресия на хранопровода.
Има дифузна, нодуларна и смесена форма на гуша. По консистенция може да бъде мека, плътна, еластична, кистозна. В райони с тежка ендемия възлите се появяват рано и се срещат при 20-30% от децата. Често, особено при жените, щитовидната жлеза е представена от множество възли и има ясно изразено намаляване на синтеза на тиреоидни хормони с появата на клинични признаци на хипотиреоидизъм.
При ендемична гуша се наблюдава повишена абсорбция на 131I от щитовидната жлеза. При провеждане на тест с трийодтиронин се открива потискане на абсорбцията на I, което показва автономността на възлите на щитовидната жлеза. В региони с умерена ендемия с дифузна гуша не е имало отговор на тироид-стимулиращия хормон към приложението на тиреолиберин. Понякога в зоните на йоден дефицит има пациенти с неувеличена щитовидна жлеза, повишен тиреоиден клирънс на 131I и неговото по-нататъшно увеличаване след прилагане на TSH. Механизмът на развитие на атрофия на щитовидната жлеза все още не е известен.
В райони с изразена ендемия най-характерната проява на ендемична гуша е хипотиреоидизмът. Външен вид на пациентите (подпухнало, бледо лице, силна сухота на кожата, косопад), летаргия, брадикардия,глухота на сърдечните тонове, хипотония, аменорея, забавена реч - всичко това свидетелства за намаляване на функцията на щитовидната жлеза.
Една от проявите на хипотиреоидизъм при ендемична гуша, особено в тежки случаи, е кретинизмът, чиято честота варира от 0,3 до 10%. Тясната връзка между ендемичната гуша, глухонемостта и кретинизма в едно населено място предполага, че основната причина за последното е йодният дефицит. Провеждането на йодна профилактика в ендемичните райони води до отчетливо намаляване на нейната честота.
Кретинизмът е свързан с дълбока патология, която започва в пренаталния период от ранна детска възраст. Неговите характерни черти: изразена умствена и физическа изостаналост, нисък ръст с непропорционално развитие на отделни части на тялото, тежка умствена непълноценност. Кретините са летаргични, неактивни, с нарушение на координацията на движенията, те са трудни за контакт. McKarrison идентифицира две форми на кретинизъм: "микседематозен" кретинизъм с тежък хипотиреоидизъм и дефекти в растежа и по-рядко срещаният "нервен" кретинизъм с патология на централната нервна система.
Характерни черти и на двата вида са умствена недостатъчност и глухонема. В ендемичните райони на Централна Африка по-чести са "микседематозният" и тироидният кретинизъм, докато в планинските райони на Америка и Хималаите по-често се среща формата на "нервния" кретинизъм.
Клиничните прояви на "нервния" кретинизъм са описани подробно от R. Hognabrook. Има първоначално забавяне на невромускулното съзряване, забавяне на развитието на осификационните ядра, нарушения на слуха и говора, страбизъм и интелектуална изостаналост. Повечето имат гуша, функционалното състояние на щитовидната жлеза е еутироидно. Пациенти съснормално телесно тегло.
Диагностика и диференциална диагноза
Диагнозата ендемична гуша се поставя въз основа на клиничен преглед на лица с увеличена щитовидна жлеза, данни за разпространението на заболяването и местоживеенето. За да се определи обемът на щитовидната жлеза, нейната структура, се извършва ултразвуково изследване. Функционалното състояние на щитовидната жлеза се оценява според данните от диагностиката на 131I, съдържанието на TSH и тиреоидни хормони.
Диференциална диагноза трябва да се направи с автоимунен тиреоидит, рак на щитовидната жлеза. При диагностицирането на автоимунен тиреоидит може да помогне повишена плътност на щитовидната жлеза, повишаване на титъра на антитироидните антитела, "пъстра" картина на сканиране и пункционна биопсия.
Бързото и неравномерно развитие на тумора, неравномерните контури на възела, туберкулозата, ограничението на подвижността, загубата на тегло могат да бъдат съмнителни за рак на щитовидната жлеза. В напреднали случаи се наблюдава увеличение на регионалните лимфни възли. За правилната и навременна диагноза са важни резултатите от пункционна биопсия, сканиране на жлезата и ултразвукова ехография.
За лечение на еутиреоидна гуша при деца и юноши се използват йодни препарати във физиологични дози, 100-200 mcg на ден. На фона на лечението с йод се наблюдава намаляване и нормализиране на размера на щитовидната жлеза. При възрастни има 3 метода на лечение: монотерапия с I-тироксин в доза 75-150 mcg на ден, монотерапия с йод (калиев йодид в доза 200 mcg на ден) и комбинирано лечение с левотироксин с йод (йодотирокс съдържа 100 mcg Т4 и 100 mcg йод, 1 таблетка на ден; тиреоком b - 70 mcg T4 и 150 mcg йод).
Намаляването на размера на щитовидната жлеза, като правило, настъпва след 6-9 месеца от началото на лечението. Продължителността на курса на лечениетрябва да бъде между 6 месеца и 2 години. В бъдеще, за да се предотврати рецидив, се предписват профилактични дози йодни препарати от 100-200 mcg. Контролните прегледи се извършват на интервали от 3-6 месеца (измерване на обиколката на шията, палпация на гушата за идентифициране на възли, ултразвук).
Пациентите с признаци на намалена функция на щитовидната жлеза се лекуват с тиреоидни хормони в дози, адекватни за компенсиране на състоянието. Пациенти, които имат повишаване на нивото на TSH, намаляване на Tz, T4, повишаване на титъра на антитела срещу тиреоглобулин, т.е. субклинични форми на хипотиреоидизъм и автоимунен тиреоидит, също подлежат на лечение.
При нодуларна гуша, големи размери и симптоми на компресия на околните органи, на пациентите се показва хирургична интервенция.
Предотвратяване
От 30-те години на миналия век в нашата страна е създадена мрежа от диспансери за лечение на гуша, чиято дейност е насочена към организиране на мерки за профилактика и лечение на ендемична гуша. Най-удобният метод за масова йодна профилактика е използването на йодирана сол. Научната обосновка за йодната профилактика е предложена за първи път през 1921 г. от D. Marine и S. Kimball. В СССР О. В. Николаев, И. А. Асланишвили Б. В. Алешин, И. К. Ахунбаев, Я. X. Туракулов и много други направиха голям принос за решаването на проблема с ендемичната гуша.
През последните години поради недостатъчното внимание към йодната профилактика у нас се наблюдава тенденция към повишаване на заболеваемостта. Така че, според В. В. Талантов, честотата на ендемична гуша I-II степен е 20-40%, III-IV степен - 3-4%.
Освен масова профилактика в ендемичните райони се провежда групова и индивидуална йодна профилактика.
Първият е антиструмин (1 таблетка съдържа 0,001 g калиййодид) или калиев йодид 200, 1 табл. ежедневно - провежда се в организирани детски групи, бременни и кърмещи жени, като се отчита повишената нужда на растящия организъм от хормони на щитовидната жлеза под контрола на определяне на отделянето на йод в урината, което надеждно отразява количеството йод, постъпващо в тялото. Провежда се индивидуална йодна профилактика на лица, оперирани от ендемична гуша; пациенти, които по някаква причина не могат да бъдат лекувани; лица, временно пребиваващи в райони с ендемична гуша.
В тропическите страни на земното кълбо профилактиката на заболяването чрез въвеждане на йодирано масло се използва широко.
Използва се липидол - препарат от йодирано масло в капсули за перорално приложение или ампули за интрамускулно инжектиране.
1 ml йодирано масло (1 капсула) съдържа 0,3 g йод, което осигурява нуждите на организма за една година.