Част I. Теоретични основи на клиничната психология.
Раздел 2. Теория и методология на клиничната психология.
2.2. Норма и патология, здраве и болест.
Категориите норма и патология, здраве и болест са основните вектори, които задават системата на възприятие и критерии за оценка на състоянието на човек в клиничната психология.Категорията норма се използва като основен критерий за сравняване на текущото (действително) и постоянно (обичайно) състояние на хората. Здравословното състояние е тясно свързано с концепцията за норма в съзнанието ни. Отклонението от нормата се счита за патология и заболяване. Думата "болест" в обикновения език се използва за характеризиране на такива състояния, които не ни изглеждат "нормални", "както обикновено се случва" и следователно изискват специално обяснение. Въпреки това, едно смислено, а не интуитивно, определение на клиничната норма като теоретична конструкция е голям методологичен проблем.
Проблемът за нормата-стандарт е свързан с проблема за избора нанормативна група- хора, чиято жизнена активност действа като стандарт, чрез който се измерва ефективността на нивото на функциониране на организма и личността. В зависимост от това кого експертите, надарени с власт (например психиатри или психолози), включват в нормативната група, се установяват различни граници на нормата.
Функционалните нормиоценяват човешките състояния по отношение на техните последствия (вредни или невредни) или възможността за постигане на определена цел (допринася или не допринася за това състояние на изпълнението на задачи, свързани с целта).
Социалните нормиконтролират поведението на човек, принуждавайки го да се съобразява с някакъв желан (предписан от средата) или установен от властите модел.
Да се оцени нормалността (съответствието с нормата) на психологическотосъстояние на индивида, в зависимост от целта всяка от изброените норми може да бъде приложена от психолог или психиатър. Следователно процесът на оценка на психологическото състояние (статус) на индивида много често придобива скрит политически и идеологически повлиян характер, тъй като в крайна сметка критерият за оценка е ценностната система, която доминира в обществото или в съзнанието на една група хора.
Първоначалното значение на старогръцката думаpatos, от която произлиза понятието "патология", е страдание. Следователно патологията може да се разбира само като отклонения от нормата, при които човек изпитва емоционален дискомфорт. Например, за специфични прояви на сексуални предпочитания, които изискват клинична и психологическа намеса, сега се използват термините "егодистонен" и "егосинтонен". Егодистоничният тип проява се характеризира с изразена загриженост за собствените предпочитания, чието присъствие причинява страдание в човек и желание да ги промени. Его-синтоничният тип проявление се характеризира с възприемането на собствените предпочитания като естествени, съобразени с представите за собствената личност. Съответно само такова сексуално предпочитание се признава за "патологично", което доставя на човек емоционален дискомфорт и следователно се отхвърля от него. Въпреки това, в областта на психичните, личностните и поведенческите отклонения от нормата, човек често не изпитва никакъв субективен дискомфорт и чувство на страдание.
И накрая, терминът "патология" има много силен оценъчен компонент, който позволява да се етикетира всеки човек, който не отговаря на доминиращия идеал или статистически норми, като "болен".
Поради горните три характеристики на употребатадумата "патология" (задължително наличие на страдание, неразположение в девиантно лице; предположението за действието на една водеща причина за нарушението; изразен оценъчен компонент), много учени се застъпват за нейното изключване от лексикона на психиатрите и клиничните психолози, като вместо това предлагат използването на термина"разстройство", ограничавайки употребата на думата "патология" само до биологичното ниво на разстройства .
Дефинициятана психично разстройствосе основава на три основни критерия:
1) определени видове реакции, които надвишават статистически установената честота на тяхното появяване при повечето хора в определена ситуация за определен период от време (например, ако пет от девет признака на депресия се наблюдават при човек в продължение на две седмици или повече, тогава само такова състояние се признава за разстройство);
2) състояния, които пречат на човек да реализира адекватно целите си и следователно му причиняват щети (така наречените "дисфункционални състояния");
3) видове поведение, от които самият индивид страда и получава физически щети или които причиняват страдание и физически щети на хората около него.
В науката има два подхода за определяне на здравословното състояние:отрицателениположителен.
Отрицателната дефиниция на здраветоразглежда последното като просто отсъствие на патология и съответствие с нормата. Тук нормата се разглежда като синоним на здраве, а патологията като болест. Понятията норма и патология обаче са по-широки от понятията здраве и болест. Нормата и патологията винаги са непрекъснати: те обхващат цял набор от взаимно преходни състояния. Здравето и болестта действат като дискретни, ясно дефинирани състояния в техните граници. Те не са свързани с обективно записаниотклонение от нормата, но със субективно състояние на благополучие или лошо здраве, което засяга изпълнението на ежедневните ни функции в дейността, комуникацията и поведението.
Общото определение за здраве, предложено от Световната здравна организация (СЗО), включва състояние на човека, при което:
1) структурните и функционални характеристики на организма са запазени;
КритерииПсихично здраве, както е определено от СЗО:
1) осъзнаване и усещане за приемственост, постоянство на собственото "аз";
2) чувство за постоянство на преживяванията в ситуации от същия тип;
3) критичност към себе си и към резултатите от своята дейност;
4) съответствието на психичните реакции със силата и честотата на въздействието на околната среда;
5) способността да управляват поведението си в съответствие с общоприетите норми;
6) способността да планирате живота си и да реализирате своите планове;
7) способност за промяна на поведението в зависимост от житейските ситуации и обстоятелства.
По този начин здравето като цяло и психичното здраве в частност са динамична комбинация от различни показатели, докато болестта, напротив, може да се определи като стесняване, изчезване или нарушение на критериите за здраве, тоест като специален случай на здраве.
Има две гледни точки в дефиницията на болестта: 1) болест е всяко състояние, диагностицирано от специалист; 2) болестта е субективно усещане за болест. В първия случай заболяването се разглежда като функционално разстройство, оценено по обективни признаци. Но за много заболявания хората не се обръщат към професионалисти и няма обективни стандарти за човешкото функциониране (в много случаи професионалистите не могат да стигнат до общо разбиранеболестно състояние). Вторият подход също има своите ограничения: докладваното от пациента състояние отразява проблемите на пациента, а не самото разстройство. В допълнение, при редица тежки соматични състояния може да няма промени в благосъстоянието (например туберкулоза).
Конструкцията на болестта, която съществува в европейската култура, може да бъде изразена по следния начин:
Така конструктът на болестта приема следната последователност: причина - дефект - картина - последствия. Това е прототип за излагане на хипотези, обяснение на нарушенията и повлияване на причините. Виждайки последствията и общата картина на отклоненията в умствената дейност или поведение, ние, следвайки конструкцията на болестта, започваме да предполагаме, че зад тези външни признаци се крие някакъв дефект в самия човек, който от своя страна се дължи на причините, определени за този дефект.
Биомедицинският модел на болесттасъществува от 17 век. Той е съсредоточен върху изучаването на природните фактори като външни причини за болестта. Биомедицинският модел на заболяването се характеризира с четири основни идеи:
1) теория на възбудителя;
2) концепцията за три взаимодействащи си субекта - "господар", "агент" и среда;
3) клетъчна концепция;
4) механистична концепция, според която човек е преди всичко тяло, а болестта му е повреда на някаква част от тялото.
В началото на ХХв. биомедицинският модел е ревизиран под влияние на концепциятаобщ адаптационен синдромG. Selye /40/. Според адаптивната концепция болестта е неправилно насочена или прекомерно интензивна адаптивна реакция на организма. Въпреки това, много нарушения могат да се разглеждат като вид адаптивни реакции на тялото. В рамките на концепцията на G. Selye дори възникнатерминътдезадаптация(от лат.malum+adaptum- зло + адаптация - хронично заболяване) - продължителна болезнена, дефектна адаптация. Освен това, по отношение на психичните разстройства в адаптационния модел, състоянието на болестта (като дезадаптация или като вид адаптация) не корелира с характеристиките на индивида и ситуацията, в която е нарушена психичната сфера.
1) поемане на отговорност за живота си;
2) себепознанието като анализ на индивидуалните телесни и психологически характеристики;
3) себеразбиране и себеприемане като синтез - процес на вътрешна интеграция;
4) способността да се живее в настоящето;
5) осмисленост на индивидуалното съществуване, като резултат – съзнателно изградена йерархия от ценности;
6) способност за разбиране и приемане на другите;
7) доверие в процеса на живота - наред с рационалните нагласи, ориентацията към успеха и съзнателното планиране на живота, човек се нуждае от онова духовно качество, което Е. Ериксън нарича основно доверие, с други думи, това е способността да се следва естествения ход на жизнения процес, независимо къде и в каквото и да се проявява.
Тези проблеми, свързани с използването на понятието болест, доведоха до факта, че днес терминът"психични, личностни и поведенчески разстройства"става все по-предпочитан, който обхваща различни видове разстройства, включително заболявания в тесния смисъл на думата.
2.2.1. Проблемът за разграничаването на психологически феномени от психопатологични симптоми.
Най-успешното решение на този проблем е предложено от К. Ясперс в началото на 20 век. /51/. Въз основа на феноменологичната философия на Е. Хусерл, той предложи да се използвафеноменологичният подходв клиничната практика. ВсякаквиК. Ясперс разглежда психическото състояние като феномен, т.е. като цялостно преживяване на текущия момент, в което могат да се разграничат два неразривно свързани аспекта:съзнанието за околния свят(обективно съзнание) исамосъзнание(самосъзнание). Следователно лекарят и психологът иматдва начина за оценка на психическото състояниена пациента, като и двата са изключително субективни:
а) представяне на себе си на мястото на друг (чувство, постигнато чрез изброяване на редица външни признаци на психическо състояние);
б) разглеждане на условията, при които тези характеристики са свързани помежду си в определена последователност.
За разграничаване на психологическите феномени от психопатологичните процеси е важно да се открие логиката, по която пациентът изгражда причинно-следствени връзки в обективното съзнание (както той вижда реалността) и между обективното съзнание и самосъзнанието (което той смята за необходимо да направи при такова разбиране на реалността). От тази инструкция на К. Ясперс, Кърт Шнайдер извеждапървия принципна диференциацията /29/:
Само това, което може да бъде доказано като такова, се признава за психопатологичен симптом.
Доказателството се основава на общоприетите закони на логиката (законът за тъждеството, законът за достатъчната причина, законът за изключената среда) с помощта на критерия за надеждност (убедителност) и вероятност (използване на разсъждения по аналогия). При този подход това, което ще бъде от съществено значение в доказателството, е не абсурдността на твърдението, а разпределението на вероятностния спектър за правилното заключение на пациента въз основа на наличните факти и социокултурни условия. Според принципа на К. Шнайдер винаги е необходимо да се сравняват две логики:външната логика на поведениетона пациента илогиката на обяснениетотова поведение на пациента. Тогава психологът е изправен пред една задача: да докаже въз основа на какви признаци разпознава субективната логика на пациента като противоречаща на външната логика на обяснение на поведението.
Един от най-широко използваните за решаване на този проблем е моделътдедуктивно-логически обяснения на събитията. Нормалното обяснение на събитията трябва да отговаря на така нареченитеусловия за адекватност:
-аргументите (основания, на които се основава психологът или пациентът), обясняващи състоянието и поведението на пациента, трябва да бъдат логически правилни (т.е. не трябва да нарушават формалните закони на логиката);
-Твърденията на пациента трябва да бъдат убедително доказани.
Както се вижда от характеристиките на условията за адекватност, в клиничната практика е трудно да се намерят хора, чиито твърдения биха могли да задоволят последното изискване - убедителност. В допълнение, сериозно ограничение е индикацията, че оценката за адекватност е обвързана със съществуващите знания за някои неща, тъй като знанията често са непълни и постоянно променящи се, конструирани (т.е. ситуационно условни, а не абсолютни).
Катодопълнителни разграничителни характеристикиК. Джаспърс предлага да се откроят следните:
-наличието на ясно привличащи вниманието характеристики на поведението и личността на пациента (претенциозност, демонстративност, ексцентричност);
-внезапното им появяване в сравнително кратък период (в същото време такива характеристики не са присъствали преди това в личността и поведението на дадено лице);
-появата на допълнителни положителни или отрицателни продукти на умствената дейност, както и соматични явления, които са придружени от различни необичайни интерпретации;
-намаляваненивото на критичност (частично, забавено, до отсъствие).