Dental-Revue, Статии, Имплантология, Титаниеви щифтове като лесен метод за запазване
Jacopo Castelnuovo DDS, MSD Affiliate Assistant, Graduate Proshodontics, University of Washington, Факултет по дентална медицина, Сиатъл, Вашингтон; Частна практика, Рим, Италия
A. Burcin Sonmez DDS, MSc Resident, докторска програма, Катедра по орални и лицево-челюстни науки, Университет на Рим-La Sapienza, Факултет по дентална медицина, Рим, Италия; Частна практика, Рим, Италия
John C. Kois DMD, MSD директор, Kois Center, Сиатъл, Вашингтон
Източник: - Journal Compendium Continuing Education in Dentistry, септември 2014 г., том 35, брой 8
Естетичният вид на естествената или възстановена усмивка е резултат от баланса, който съществува между гингивалния и зъбния компонент [1-3]. В здравата устна кухина, която е най-естетична, връзката между тези два компонента включва гингивални израстъци или разклонения между съседни зъби. Тези израстъци, междузъбните папили, придават изпъкналия вид на гингивалния компонент. При здрав пародонт, когато разстоянието от върха на костния гребен до контактната точка между съседните зъби е 4 mm или по-малко, а интерпроксималното разстояние между съседните корени е 2 mm или по-малко, върхът на интерденталната папила изпълва напълно междузъбното пространство [4].
Напротив, липсата на интердентални папили в усмивката може да показва патологично състояние и да доведе до образуването на „черни триъгълници” или „черни дупки” между зъбите [5]. Междузъбните черни триъгълници не само развалят усмивката, но и причиняват дискомфорт на пациента, причинявайки задържане на храна ибактериална плака в междузъбните пространства; промени в говора, свързани с преминаването на въздуха през междузъбните пространства и / или преминаването на слюнката по време на разговор.
Венечният ръб и интерденталната папила нямат специфична форма, а повтарят формата и конфигурацията на подлежащата кост. Следователно, за да има фестонирана гингива (наличие на интердентални папили), е необходимо да има подходяща форма на подлежащата кост, поради наличието на междузъбни костни върхове. При наличие на пародонтална патология или в резултат на стоматологична интервенция, костната тъкан атрофира, губи дъговидната форма на контура, изравнява се и се отдръпва - също така маргиналните венци се сплескват и отдръпват, губейки междузъбното изглаждане и съответно папилите. В резултат на това зъбите изглеждат по-дълги, част от корена не е покрит и наличието на "черни триъгълници" е ясно изразено.
Основният определящ фактор за нивото на височината на интерденталната папила е подлежащият костен ръб (интердентални костни върхове) [4,6-8], който играе фундаментална роля [9,10]. Поради това е изключително важно да се изключи ятрогенна резорбция на интерденталните костни върхове. Интерпроксимална костна резорбция може да възникне в резултат на манипулации като екстракция на зъб (единичен или множествен), заместване на липсващи зъби с импланти (единичен или множествен), пародонтална хирургия, както и неконтролирани възстановителни стъпки (напр. подготовка на зъби), които причиняват биологично нарушение на ширината.
В научната литература няма доказателства за дългосрочно запазване на интерпроксималните костни върхове и папили, въпреки че тази тема често е получавала специално внимание. Авторите предлагат специфични хирургични техники, насочени към папиларна реконструкция [8,11], комплексни хирургични процедури за запазване илирегенерация на папили, но които са имали съмнителен краткосрочен успех [12,13], инжекции с хиалуронов гел за предотвратяване на липса на обем на интерденталната папила [14], внимателно запазване на междузъбните костни върхове чрез внимателна дентална манипулация [15] и избягване на папили по време на хирургични процедури, когато е възможно, за да се предотврати нежелана рецесия [16-18]. Понастоящем не са описани хирургични методи за запазване на костната тъкан на междузъбните върхове, а следователно и на папилите, чрез въвеждане на биосъвместим материал.
Успешното заместване на липсващ зъб с титанов имплант стана възможно благодарение на високата биосъвместимост на титана и неговите сплави с костната тъкан. Няколко седмици след операцията интерфейсът кост-метал узрява, което води до процес, който се определя като остеоинтеграция [19,20], осигуряващ стабилност на импланта, който след това може да бъде възстановен с корона. Поставянето на импланти в челюстите на пациенти с пълно или частично обеззъбяване не само позволява създаването на изкуствени зъби, фиксирани в костта, но също така избягва по-нататъшната резорбция на костта с течение на времето на мястото, където са били поставени, дори ако имплантът не е натоварен. Ретроспективно клинично проучване с разделяне на устната кухина показа, че е открита по-малка костна загуба в областта на ненатоварени импланти, вградени в костната тъкан, отколкото в областта на съседни функциониращи импланти за 12 години [21]. Добре функциониращи, ненатоварени импланти обикновено могат да се наблюдават при пациенти с лицево-челюстни протези, държани от екстраорални импланти, и се отбелязва висок експлоатационен живот на такива структури [22,23]. Това са важни характеристики на индустриално чистия (CP) титан, неговиятсплави и други биосъвместими материали (напр. цирконий) могат да се използват за предотвратяване на костна резорбция на междузъбните върхове.
ОБОРУДВАНЕ И МЕТОДИ
Техниката за подсилване на междузъбния връх с титан (TRIP) изисква хирургично вмъкване на пръчки, направени от всеки биосъвместим материал, като титан (чист или сплав), в дебелината на междузъбната кост. В идеалния случай поставянето на щифтове трябва да се извърши преди всяка дентална интервенция, която може да доведе до резорбция на интерпроксималните костни върхове (напр. екстракция на зъб, имплантиране, пародонтална хирургия). След остеоинтеграция на биосъвместимия прът първоначалната височина на междузъбните костни върхове се поддържа във времето.
След като процесът на остеоинтеграция на щифта приключи, могат да се извършат планирани дентални интервенции като екстракция на зъб и поставяне на импланти с намален риск от интерпроксимална костна резорбция и последваща атрофия на папилата. В зависимост от клиничната ситуация е възможно интегрирането на защитни щифтове да се извърши непосредствено преди планираната манипулация.
Размерът на биосъвместимите щифтове може да варира в зависимост от размера на съществуващите междузъбни костни върхове. Прототипът има следните размери: 0,5 mm ширина x 1 mm височина x 5 mm дължина, тези стойности винаги могат да се променят в зависимост от показанията. Оборудването за интегриране на хирургически щифтове включва: пиезохирургичен блок или звукови накрайници и калибрирани накрайници; тестер с размери, съответстващи на щифтовете, за проверка на обема на остеотомията по време на операцията; биосъвместими щифтове; длето за дълбоко проникване и първична стабилизация на щифта; хирургически чук, и колагенови резорбируеми мембрани заприпокриване на костната присадка върху остеотомията.
Тази техника може да се използва в клинични ситуации и преди и след екстракция на зъб. Има четири основни индикации:
1) Запазване на интерпроксималните костни върхове между няколко овоидни моста (преди отстраняване). След екстракция на зъб (Фиг. 1а) се среща дефект на костния гребен с честота 91% [24]. Дефектът може да се комбинира вертикално и хоризонтално (55,8%), хоризонтално (2,9%) и вертикално (32,8%). По този начин конвенционалната екстракция на зъб може да причини сплескване на костния гребен с резорбция на междузъбната кост (фиг. 1b). След окончателното фиксиране на моста с няколко овоида настъпва резорбция на междузъбните костни върхове с образуване на черни триъгълници (фиг. 1в).
Биосъвместимите щифтове, използващи системата TRIP, се имплантират хирургически в костните върхове преди екстракцията на зъба (фиг. 1e). Екстракцията на зъб се извършва или при завършване на процеса на остеоинтеграция на щифта, или при същото посещение (незабавен протокол). Биосъвместимите пръти трябва да предотвратят резорбцията на върховете на интерденталната кост, подобно на титаниевите импланти под формата на корени (фиг. 1f). След фиксиране на мостовата протеза, поддържането на високи интердентални върхове ще предотврати образуването на черни триъгълници, поради наличието на папили (фиг. 1f).
Ориз. 1. TRIP система и множествен овоиден понтик: a-c: екстракцията на зъб води до резорбция на интерпроксималната кост и образуване на черен триъгълник. df: поставянето на биосъвместими щифтове преди отстраняването запазва междузъбната кост и папилите.
2) Запазване на междузъбните костни върхове между съседни импланти (преди екстракция): При замяна на извадени зъби с импланти, заедно със загуба на кост, причинена отекстракция (деформация на алвеоларния процес), има допълнителна загуба на костна тъкан в резултат на инсталирането на импланта (фиг. 2 а и б). Около всеки имплант, като правило, се записва около 1,5 mm от страничния компонент на атрофията на костната тъкан [25]. По този начин, ако разстоянието между имплантите е по-малко от 3 mm, тогава това ще доведе до сплескване на костните върхове между имплантите, което води до образуването на черни триъгълници, поради загубата на гингивалните папили (фиг. 2c). С помощта на системата TRIP, както е описано в първия параграф, биосъвместимите щифтове се интегрират хирургично в междузъбните костни върхове до изваждане на зъба (фиг. 2e). След завършване на остеоинтеграцията или по време на същата среща (незабавен протокол), зъбът се екстрахира, докато биосъвместимите щифтове трябва да поддържат първоначалното ниво на костна тъкан (фиг. 2f). Имплантите могат да бъдат поставени както в незабавен, така и в отложен протокол, докато биосъвместимите щифтове трябва да противодействат на страничния компонент на костна загуба, настъпваща около всеки имплант, като запазват интерденталните папили и предотвратяват образуването на междузъбни черни триъгълници (фиг. 2f).
Ориз. 2. TRIP система и съседни импланти: a-c: изваждането на зъб и недостатъчното разстояние между имплантите води до костна резорбция и образуване на черен триъгълник. df: поставянето на биосъвместими щифтове преди екстракцията на зъби, заместени с импланти, запазва интерпроксималната кост и папилите.
3) Запазване на междузъбните костни върхове между зъбите и имплантите (преди отстраняване): загубата на кост в областта на интерденталната пластина след поставяне на импланта в близост до естествените зъби не е толкова критична, колкото в други клинични ситуации.ситуации, ако са използвани методи за запазване на гнездото на екстрахирания зъб и атравматична екстракция за предотвратяване или намаляване на вероятността от резорбция на междуалвеоларната костна тъкан, което впоследствие води до морфологични промени в костния гребен [26]. В такива клинични ситуации височината на интерденталните костни върхове обикновено се поддържа поради наличието на съседни естествени зъби, докато останалите костни интердентални върхове надеждно поддържат стабилна конфигурация на меките тъкани [27]. Въпреки това, след екстракция на зъб, може да настъпи известна загуба на кост, причинявайки появата на черни триъгълници, поради рецесия на меките тъкани, когато дефектът се поправи с един имплант [8,28]. Клиничните наблюдения потвърждават, че рецесията на меките тъкани е още по-изразена с тънък гингивален фенотип [27].
Подобно на предишните две индикации, със системата TRIP, биосъвместимите щифтове се поставят хирургически в интерпроксималните костни върхове преди екстракция на зъб. След завършване на остеоинтеграцията или по време на същата интервенция (незабавен протокол) зъбът се екстрахира и биосъвместимите щифтове трябва да предотвратят резорбцията на върховете на интерденталната кост. Имплантът може да бъде поставен както в незабавен, така и в отложен протокол, докато биосъвместимите щифтове трябва да противодействат на страничния компонент на костната загуба около импланта, като запазват интерденталните папили и предотвратяват образуването на междузъбни черни триъгълници.
4) Запазване на ятрогенни интердентални костни върхове, създадени от овоидите на междинната част по време на протезиране с мостове или съседни импланти, корекция на мястото (след отстраняване): при обеззъбени ръбове се наблюдава сплескване както на костната, така и на гингивалната архитектура (фиг. 3а). За товаЗа да се създаде илюзията за междузъбни папили в комбинация с овоидите на мостове или съседни импланти, клиницистът може да реконтурира меката тъкан и подлежащата кост с бор (фиг. 3b) [29] и след това да фиксира частичната временна протеза с фасета в пряк контакт с новоформирания ръб до пълно заздравяване или да постави импланти. След като бъде поставена овоидна понтика или имплантна конструкция, получените костни върхове могат да бъдат допълнително резорбирани, причинявайки ретракция на интерденталните папили и образуване на интердентални черни триъгълници (Фиг. 3c).
Отново, използвайки системата TRIP, биосъвместимите нокти първо бяха хирургически интегрирани в костта на обеззъбения ръб според желаната позиция на новите гингивални папили (Фигура 3е). След завършване на процеса на остеоинтеграция или веднага след поставянето на щифтовете на същата среща (незабавен протокол), клиницистът преконтурира билото, така че временните коронки или импланти да могат да бъдат повторно подредени и фиксирани (фиг. 3f). След поставяне на окончателното възстановяване, биосъвместимите щифтове трябва да предотвратят резорбцията на образуваните костни върхове във времето, предотвратявайки образуването на черни триъгълници чрез запазване на интерденталните папили (фиг. 3f).
Ориз. 3. TRIP система и гребен за обеззъбяване: a-c: В областта на нормален яйцевиден понт или между имплантите може да настъпи костна резорбция с течение на времето и да образува черен триъгълник. df: поставянето на биосъвместими щифтове преди овоидно образуване или поставяне на имплант ще запази новоформираната междузъбна кост и папили.