Диагностика и лечение на деструктивен панкреатит 8
8.2.1. Оток на панкреаса
В случай на оток на панкреаса, операцията се извършва само като диагностична процедура с неясна картина на перитонит и невъзможност за използване на лапароскопия за изясняване на диагнозата. Споредмнениетона повечето хирурзи, лапаротомията във фазата на токсемия трябвада се считаза грешка.
След отваряне на коремната кухина обикновено се открива хиперемия на серозната обвивка и малко количество серозен излив в самата кухина и в оменталната торбичка. Панкреасът е умерено увеличен, околната парапанкреатична тъкан е едематозна. При увеличаване и подуване на главата на жлезата, нарушение на изтичането на жлъчка, се определя напрегнат жлъчен мехур, който може да съдържа камъни.
А. Мастна панкреатична некроза. Има малко количество серозен излив в коремната кухина. На големия оментум, мезентериума на тънките черва и дебелото черво, на перитонеума - плаки от мастна некроза в различно количество. При отваряне на гастроколичния лигамент се открива разширен плътен панкреас, покрит с плаки от мастна некроза. Парапанкреасната тъкан е едематозна. Когато процесът е локализиран в главата на жлезата, жлъчният мехур е напрегнат.
Б. Хеморагична панкреатична некроза. След лапаротомия се открива значително количество (от 1 до 2 литра) хеморагична течност в коремната кухина и оменталната торбичка. Понякога има кръвоизливи в мезентериума на напречното дебело черво и тънките черва. При отваряне на стомашно-чревния лигамент се открива парапанкреатична тъкан, напоена с кръв. Жлъчният мехур може да е напрегнат, да съдържа конкременти. Понякога се отбелязва жлъчна импрегнация на парапанкреатична тъкан.
При подуване на жлезата и панкреатична некроза във фазата на токсемия (първия дензаболявания), мобилизирането на панкреаса от опашката към главата може да се извърши доста лесно, ако пристъпът е първият и пациентът не е бил опериран преди това за панкреатична некроза. Интервенциите на жлъчните пътища също не се срещат с трудности.
При хеморагична панкреатична некроза всички действия в областта на жлезата са придружени от значителна загуба на кръв поради голямото кървене на малките съдове в парапанкреатичната тъкан. Операцията завършва, като правило, с дренаж на торбичката за пълнене с нейното измиване в следоперативния период. Трябва да се помни, че лапаротомията във фазата на токсемия често е придружена от нагнояване на жлезата и парапанкреатичната тъкан.
Оперативните интервенции в тази фаза (7-14 дни от началото на заболяването) са най-трудни в техническо отношение. След лапаротомия се установява масивен възпалителен инфилтрат, състоящ се от стомах, напречно дебело черво, голям оментум, гастроколичен лигамент, разтегнат жлъчен мехур. Перитонеумът и оментумът могат да бъдат осеяни с плаки от мастна стеатонекроза. Достъпът до панкреаса през малкия оментум или гастроколичния лигамент е изключително труден. Инфилтрираната задна стена на стомаха и напречното дебело черво са интимно споени с тялото на панкреаса. Парапанкреасната тъкан е плътна, едематозна. Панкреасът е, така да се каже, забит в парапанкреатичната тъкан.
Изолирането на панкреаса е придружено от значителна загуба на кръв, включително от големи венозни съдове; увреждане на кухи органи. В областта на главата е възможно увреждане и масивно кървене от клоните на порталната вена. При интервенция на общия жлъчен канал и жлъчния мехур възникват значителни технически затруднения. С масивна инфилтрация на парапанкреасамобилизирането на влакната на жлезата и изолирането й от околните тъкани е практически невъзможно. Операциите в тази фаза се предприемат, ако е невъзможно да се изключи наличието на изолирани абсцеси във влакното и жлезата. Съвременните диагностични методи (ултразвук, компютърна томография) позволяват да се изясни състоянието на жлезата и влакното и да се избегне операция в ремисия. В случай на погрешна интервенция е препоръчително да се проведе масивна антибиотична терапия в следоперативния период. аз
При отваряне на коремната кухина, понякога със значителни затруднения поради инфилтрация и сраствания, се открива гноен излив в долните етажи на коремната кухина. В областта на панкреаса, по време на енцистния процес, се определя гнойна кухина, стените на която са стомаха, напречното дебело черво и връзките. След отваряне на гастроколичния лигамент се освобождава гнойно съдържание. Дъното на кухината е некротичен панкреас със секвестри, които могат да бъдат мобилизирани чрез дигитоклазия. Огнища на инфектирана некроза се разпространяват в различни части на ретроперитонеалната тъкан, от диафрагмата до малкия таз.
В ранните стадии на гнойната фаза (до 3 седмици от началото на заболяването) мобилизирането на секвестрите може да бъде придружено от масивно кървене от големи венозни стволове или хилус на далака, който е включен в гнойната кухина. Дренирането на ретроперитонеалната тъкан е затруднено поради изразена гнойна инфилтрация и кървене, особено в областта на главата на жлезата. Интервенцията на общия жлъчен канал е технически трудна поради инфилтрация на хепатодуоденалния лигамент. Жлъчният мехур, областта на кистозния канал, като правило, са във възпалителен инфилтрат и са недостъпни за хирургични интервенции. При отделяне на възпалителнитеинфилтрат, в допълнение към кървенето е възможно увреждане на стената на кухи органи - стомаха или напречното дебело черво.
Класическата мобилизация на панкреаса от главата до опашката в тази фаза е почти невъзможна. Желязото може да се изследва или мобилизира само в ограничени области. Операцията завършва с дренаж или запушване на гнойни кухини.
Показания: различни форми на холелитиаза, отделни гнойни "студени" кухини или капсулирани секвестри.
Операциите се извършват в рамките на два месеца след прекарана панкреатична некроза. Основната трудност е наличието на остатъци от възпалителен инфилтрат в областта на панкреаса, хепатодуоденалния лигамент и жлъчния мехур. Достъпът до торбата за пълнене е изключително труден поради процеса на залепване. Мобилизирането на панкреаса от ретроперитонеалната тъкан понякога е невъзможно поради склерозиращ възпалителен процес. Опитът за изолиране на жлезата може да доведе до обилно кървене от големи венозни стволове. Отбелязва се и кървене на всички тъкани. Поради това е необходимо манипулиране в ограничени зони и съответно е необходима точна топична диагностика на фокуса. Затруднена е и интервенцията на общия жлъчен канал, дванадесетопръстника поради възпалителния инфилтрат.
Следователно интервенциите върху панкреаса изискват добра хирургична техника, специално обучен хирургичен и анестезиологичен екип и достатъчно кръвоснабдяване. Такива операции могат да се извършват само в добре оборудвани лечебни заведения.