Диагностика и лечение на стомашна язва
Хронично страдание, проявяващо се с възникващ, след това заздравяващ дефект във вътрешната стена на стомаха и дванадесетопръстника, обединени под името "пептична язва". През 21 век заболеваемостта е намаляла, но все още е повече от необходимото: 7-10 души на сто възрастни. Днес в България живеят малко повече от милион и половина язви. Освен това в големите градове язвите са по-рядко срещани, отколкото в малките градове и в провинцията.
В столицата заболеваемостта от стомашна язва е два пъти по-ниска от средните български показатели, смята се, че именно наличието на медицинска помощ допринася за регресията. Народите на Далечния север са най-малко склонни да се разболяват, тяхната лигавица е генетично адаптирана към невероятно труден живот, защото, за да смила традиционната храна на северняците, тя е принудена да произвежда много солна киселина. По същия начин стомахът работи при повечето представители на монголоидната раса, които са свикнали с изобилието от животински мазнини в храната. На една язва на стомаха българинът има четири язви на дванадесетопръстника. В младостта язвата често се развива при мъжете, в зряла възраст мъжете и жените еднакво често страдат от стомашни язви, но в дванадесетопръстника има до пет мъжки язви на болна жена. В напреднала възраст на един болен мъж се падат вече три жени с хронични язви. Защо това се случва, никой няма да каже, защото също няма сигурност защо се появява язвен дефект в стомаха.
Как възниква язвата
Язвата възниква поради дисбаланс между производството на солна киселина - основният компонент на стомашния сок и резистентността - защитата на лигавицата от нейния естествен вътрешен продукт, който се произвежда от лигавицата. Разбира се, не всичкилигавицата произвежда стомашен сок и само специални париетални клетки, а цялата лигавица е защитена от изгарящите му свойства. Някои фактори пречат на защитата и дори я подкопават - тютюнопушене, нервен стрес, прием на "вредни за лигавиците" лекарства и бактерията Helicobacter pylori или накратко H.pylori.
Тази бактерия произвежда ензими, които разрушават защитната бариера на лигавицата, принуждавайки клетките на мембраната да произвеждат биологично активни продукти, които причиняват възпаление. Helicobacter се колонизира от цели колонии, поддържайки постоянно възпаление - гастрит. При гастрит производството на защитна слуз намалява, но се увеличава производството на солна киселина, която се влива в излишък в дванадесетопръстника, причинявайки там възпаление - дуоденит. Поради необичайната среда, чревният епител започва частично да се променя в стомашния епител, този процес се нарича "метаплазия" и бактерията предпочита да живее върху този епител, който не е естествен за червата.
Но H. pylori не е отговорен за 100% от пептичните язви, а само за осем от десет дуоденални язви и шест стомашни язви. Но има и язви, които се развиват без бактериално участие - това са H. pylori-отрицателни дефекти. Те се приписват на отрицателното въздействие на нестероидните противовъзпалителни средства (НСПВС), приемани като болкоуспокояващи, например Нурофен. Само такъв механизъм би трябвало да предизвика „еднократна” язва, от която е бил болен и забравен, но H. pylori-отрицателните язви се появяват от много години със сезонни обостряния, което все още не е обяснено.
Има около дузина теории по различни начини, обясняващи пептичната язвена болест, която не е свързана с инфекция с Helicobacter pylori. И небалансирано хранене, и действието на неправилно произведени хормони, и хроничноинтоксикация, нервни сривове и травматизиране на стомашната лигавица. Ясно е, че нещо нарушава производството на стомашен сок и нарушава защитните свойства на лигавицата, но как се случва това в детайли, не е напълно ясно. Като цяло развитието на пептичната язва е разгадано, но не напълно, все още има загадки.
Как беше открит Helicobacter?
Почти едновременно, преди век и половина, един учен откри живи бактерии в стомаха на куче, а други учени изолираха твърде много от ензима уреаза в стомашния сок. Но никой не се досети да свърже двете обективни събития в едно, защото присъствието на живо същество ме заинтригува там, където по принцип нищо не може да оцелее, дълго време се смяташе, че здравият стомах има стерилна среда. Ето защо, търсенето на стомашни бактерии ме очарова, което те правят от почти половин век.
Точно преди 90 години датчанинът Йоханес Фибигер получи Нобелова награда за създаването на „изкуствен“ рак на стомаха, като просто добави една-единствена бактерия към храната на мишките, която той нарече рак spiroptera. Но инфекциозната теория за пептичната язва по някакъв начин не се вкорени, въпреки че вече знаеха със сигурност за наличието на всякаква не съвсем уважавана флора в стомаха и внезапно възникващите „морета и океани“ от уреаза, те търсеха по-„приличен“ механизъм за образуване на язви.
Но преди 35 години един любопитен млад австралиец, Робърт Уорън, в чаша с хранителен разтвор отгледа цяла колония бактерии от парчета слуз, взети от язви. Помогнал му втори любопитен млад д-р Маршал и заедно те изследвали и разкрили на света спираловидна бактерия с пет флагела, която прекарала целия си живот върху стомашната лигавица.
Научният свят не се отдаде особено на младите австралийци: „Само помислете, те откриха това, което откриха преди тях, доказателства за вредността на бактериитемоля, представете." И лекарите търсиха бактерията в язвите и я намериха, лекуваха я и тя изчезна. Д-р Маршал дори се заразил с бактерия и дълго време страдал от стомашна язва, като си водил подробни бележки за целия процес и редовно се предавал на изследвания, което позволило на двамата учени да разработят диагностична система и дори лечение. Резултатът е Нобеловата награда през 2005 г.
Какво е стомашна язва?
Няма единна класификация, има няколко. По някаква причина язвената болест може да се развие самостоятелно и да бъде усложнение на друг патологичен процес или хронично заболяване - това е симптоматична язва. Усложнение под формата на язва на стомаха и дванадесетопръстника възниква при някои ендокринни заболявания и тумори, по-често на панкреаса или хипофизната жлеза, тежка черепно-мозъчна травма и остър инфаркт.
Язвите се разделят според локализацията на язвения дефект: в стомаха и дванадесетопръстника и техните отдели. Класификация по местоположение, която по принцип е идентична с „локализацията“, но всъщност предполага посочване на конкретно място, а именно стените - предна и задна, а в тялото на стомаха също малка и голяма кривина. Язвите се разделят според броя и размера на дефекта: малки - около половин сантиметър, големи - 2-3 см и след това гигантска язва.
Те също се градират по етапи: обостряне, белези, ремисия и цикатрична и язвена деформация на стомаха. Но основната единица, която определя тактиката на лечение, е наличието на бактерии: свързани и не свързани с H. pylori.
Симптоми на пептична язва
Язвата се усеща само по време на обостряне, защото боли. Боли, като правило, в стомаха и след хранене. Болката може да се разпространи към лявата лопатка, гърдите вляво, към гръбначния стълб. Но болката може да излезе и през подаедин час след хранене и след няколко часа и дори на празен стомах. Местоположението на дефекта влияе върху времето на възникване на синдрома на болката, колкото по-ниско е дефектът в стомаха, толкова по-късно се появява болката.
Болките могат да бъдат много интензивни, но те се намаляват сериозно чрез приемане на специални лекарства. Болките са различни: натискащи, режещи, пробождащи, стискащи, дърпащи и всякакви. В разгара на болката пациентът може да пребледнее, което е свързано със спазъм на малки съдове на кожата, може да се поти обилно, но по-често се потят само дланите. Тъй като синдромът на болката е ясно свързан с приема на храна, страхувайки се от болка, пациентите често започват да се ограничават в храната, въпреки че апетитът за язва изобщо не страда и те губят тегло.
Пациентите се оплакват от кисело оригване, първият признак на начално обостряне на язва е киселини след хранене поради повишено производство на стомашен сок. Когато стомахът е пълен, може да има повръщане, което се подпомага от производството на голямо количество стомашен сок. Повръщането носи известно облекчение. Рефлекторно язвата засяга функцията на червата с тенденция към запек. Екзацербациите обикновено се развиват през пролетта и есента. Екзацербацията продължава от три до осем седмици, а ремисиите могат да продължат месеци или години.
Диагностика на стомашна язва
Основният метод за диагностициране и проследяване на лечението е ендоскопско изследване на стомаха, при което язвата се вижда като на длан. Винаги се взема парче тъкан от ръба на язвата за микроскопско изследване, тъй като ракът на стомаха може да изглежда като язва. Освен това при всяка ендоскопия се взема биопсия, има случаи на успешно белези на ракова язва по време на лечението.
В част от лигавицата много бързо се определя наличието на бактерии H. pylori, това изследване се нарича CLO тест. След оцветяването бактериите се виждат в парче тъкан, дори могат да се преброят. Бактрияможе да се определи чрез освобождаването на урея, когато пациентът диша, това е уреазен дихателен тест. Недостатъците на всички методи са необходимостта от спиране на лечението две седмици преди изследването.
Рентгенова снимка на стомаха днес се извършва само ако ендоскопското изследване е невъзможно или за изясняване на някои характеристики на функционирането на болен стомах.
Лечение на язва
Без интегриран подход с промяна в начина на живот, язвата ще се излекува много бавно. Задължително е да се откажете от тютюнопушенето и алкохола. Необходима е диета: шест хранения на малки порции. Смляна и крехка храна, без нищо досадно пикантно, без подправки и маринати, газирани напитки и сосове. Показан е нормален сън и живот "без нерви".
Лекарствата се предписват от лекар, тъй като терапията при наличие на H. pylori има значителни разлики от язва, която не е свързана с инфекция с Helicobacter pylori. В зависимост от устойчивостта на бактерията към лечението, има три последователни линии на терапия, които включват антибактериални лекарства и средства, съдържащи бисмут. Изисква редовен - на всеки 2 седмици ендоскопски контрол на язвата.
Днес вече е ясно, че само инхибиторите на протонната помпа - PPI (париет, омепразол), всички други антиациди (фосфалюгел, алмагел, маалокс, гавискон), Н2 блокерите (циметидин, ранитидин) допринасят за белези на язвата, имат чисто симптоматична стойност. Пациентите харесват тези лекарства, но те не са в състояние бързо и ефективно да лекуват язва.
По-добре е да вземете антиацид един час след хранене, лекарството се задържа по-дълго в стомаха и осигурява по-дълъг аналгетичен ефект. Суспензиите действат по-бързо от таблетките. Могат да се приемат през нощта, но те пречат на усвояването на други лекарства, т.ндруги лекарства трябва да се приемат 2 часа след антиацида.
Хирургичното лечение на пептична язва днес се извършва с развитието на усложнения и цикатрична деформация на стомаха.
Защо стомашната язва е опасна?
Значителното разпространение на пептична язва, разбира се, не е много добро, но това не е причина за безпокойство. Там вирусните респираторни инфекции посещават всеки човек до шест пъти годишно, но държавите и правителствата не са удостоени с особени вълнения. Друго нещо е пептичната язва, тя е изпълнена със сериозни усложнения. На първо място, кървене от язва може да доведе не само до болницата и операционната маса. Ако последните две десетилетия са довели до известно намаляване на честотата на PU, тогава честотата на кървенето, напротив, се е увеличила. Причината за това е наличието на лекарства, които увреждат лигавицата, и на първо място нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС), които са универсални в спектъра на употреба. Комбинацията от аспирин и други лекарства за разреждане на кръвта с НСПВС е опасна, когато и двете развалят стомашната лигавица и кръвта не се съсирва добре, обещавайки продължително кървене.
Има и такова сериозно усложнение на язвата като перфорация - образуването на дупка през цялата стена на стомаха и съдържанието на стомаха може да изтече в стерилната коремна кухина, причинявайки възпалителен процес - перитонит. Ако такава дупка се отвори не само в стомаха, но и в друг орган, към който стомахът е прикрепен, тогава това вече ще бъде проникване. Кое е по-лошо: перфорация или проникване? Разбира се, ограниченото възпаление по време на проникването изглежда по-добро от разлятото с перитонит, но ако и двете усложнения не станат фатални, тогава те водят до тежко и продължително страдание.
Продължителното протичане на язва с редовни екзацербации през пролетта и есента води дообразуването на груб белег на мястото на заздравял язвен дефект, както се казва "звездообразен". Тези белези могат да деформират стомаха, особено преходната зона на стомаха в дванадесетопръстника - пилора, нарушавайки преминаването на храната през него. Тези деформации пречат на живота и може да има нужда от хирургична корекция. По принцип пептичната язва винаги е повод за безпокойство.
Днес със сигурност може да се твърди, че язвата се лекува добре и обострянията са предотвратими.