Диагностика на обструкция на пикочните пътища при деца
Запушването на пикочните пътищачесто е безсимптомно. При новородени хидронефротичният или мултикистозен бъбрек е най-честата причина за палпируема маса в коремната кухина. При инфравезикална обструкция при момчета над пубисната симфиза се палпира маса с размер на орех, която представлява пикочния мехур. Запушването на уретрата се показва от запазването на проходимостта на урахуса (пикочния канал). При клапите на проксималната уретра се наблюдава уринарен асцит поради изтичане на урина от бъбреците и пикочния мехур.
Пренаталнообструкцията на пикочните пътищасе диагностицира въз основа на ултразвуковата картина на хидронефроза, след раждането е необходим втори ултразвук и по-пълно изследване. Често първата проява на обструкция на пикочните пътища е тяхната инфекция и уросепсис, които са много опасни и изискват парентерално приложение на антибактериални средства и хирургическа интервенция за възстановяване на изтичането на урина от бъбреците. При остра инфекция на пикочните пътища с висока температура ултразвукът е задължителен, за да се изключи обструкция на пикочните пътища и други анатомични дефекти.
Ултразвук на бъбреци. Най-честата проява на обструкция е разширяване на пикочните пътища, често хидронефроза. Разширяването не винаги показва обструкция. Той може да продължи дълго време след хирургическата му корекция, да се образува поради рефлукс или да бъде малформация на пикочните пътища при липса на тяхната обструкция. С ултразвук се определят дължината на бъбрека, степента на разширение на пиелокалцеалната система, дебелината на бъбречния паренхим и наличието на разширение на уретера. Желателно е да се оцени степента на хидронефроза (от 1 до 4) по скалата на Дружеството по фетална урология. Не забравяйте да оцените състоянието на долния уретер, бъбреците и пикочните пътища спротивоположната страна, пълнотата на изпразването на пикочния мехур и дебелината на стената му. При остра или интермитентна обструкция разширението на пиелокалицеалната система е незначително. Ултразвукът може да не го открие.
Изпразванецистоуретрографияе показана при всички случаи на вродена хидронефроза и при всяка дилатация на уретера при деца, тъй като последната се дължи на везикоуретерален рефлукс в 15% от случаите. При момчета, освен това, е показано при съмнение за проксимална уретрална клапа. При кърмачета с инфравезикална обструкция пикочният мехур обикновено е осезаем, постоянно разширен поради непълно изпразване.
При по-големи деца е възможно неинвазивноизмерване на потока на урината. Слаб поток при нормално свиване на пикочния мехур показва запушване на изхода на пикочния мехур. Обструкция при опит за катетеризация на пикочния мехур за прилагане на рентгеноконтрастно средство показва стриктура или запушване на уретрата. Ретроградна (възходяща) уретрография с въвеждането на рентгеноконтрастен препарат във външния отвор на уретрата помага да се изясни естеството на обструкцията. Радионуклидни изследвания. Радионуклидната нефрография се използва за оценка на морфологията и функцията на бъбреците. Най-използваните радионуклидни препарати за него са 99mTc-белязан меркаптоацетилтриглицин (MAG-3) и сукцимер.
MAH-3се екскретира от бъбречните тубули, което дава възможност да се оцени отделно функцията на бъбреците и с въвеждането на фуроземид да се определи състоянието на пикочните пътища. Вместо MAG-3 може да се използва диетилентетрапентаоцетна киселина, която се екскретира чрез гломерулна филтрация.
Първоначалната муактивносте много по-висока от MAG-3. Succimer осигурява първипревръща визуализацията на бъбречната кора и се използва за отделна оценка на функцията на бъбреците за откриване на нефросклероза. При обструктивна нефропатия при деца се използва рядко. При MAG-3 нефрография със стимулиране на диурезата се прилага интравенозно малка доза MAG-3, белязан с 99mTc. Анализирайки улавянето на лекарството от паренхима на бъбреците през първите 2-3 минути, се определя функцията на различни части на нефрона. След това оценете екскрецията. След 20-30 минути се прилага венозно фуроземид и се изследва скоростта и пасажа на урината от бъбрека към пикочния мехур. При липса на обструкция 50% от радионуклида напуска бъбречното легенче за 10-15 минути (полуживот). При значителна обструкция на горните пикочни пътища полуживотът на елиминиране обикновено надвишава 20 минути.
При период отполуживот15-20 минути е невъзможно да се прецени със сигурност наличието или отсъствието на препятствие. Обикновено сцинтиграмите могат точно да определят нивото на обструкция, но редица фактори влияят върху качеството на изображението. Например, при новородени, незрелостта на бъбреците понякога не успява да изобрази пикочните пътища дори при липса на каквито и да е аномалии. При дехидратация преминаването на лекарството през бъбречния паренхим се забавя, пикът му се изглажда. Същото се наблюдава и при недостатъчна доза фуроземид. В случай на везикоуретерален рефлукс трябва да се постави постоянен уринарен катетър за периода на изследването, за да се избегне рефлуксът на радионуклидното лекарство от пикочния мехур в разширения уретер и таза и свързаното с това удължаване на полуживота. Отчитайки всички тези обстоятелства, Дружеството по фетална урология и Асоциацията по детска радиология съвместно разработиха стандарти за MAG-3 нефрография със стимулация на диурезата за получаване на адекватен образ при деца.различни възрасти.
Прихидронефроза, MAG-3-нефрографиятасъс стимулиране на диурезата има несъмнени предимства пред екскреторната урография при деца на всяка възраст, тъй като получаването на висококачествени екскреторни урограми често се възпрепятства не само от незрялост на бъбреците, но и от газове в дебелото черво. В допълнение, методът ви позволява отделно да оцените функцията на бъбреците.
Екскреторнаурографияза визуализация на пикочните пътища при деца се използва рядко, но в някои случаи е полезна. На обикновена рентгенова снимка на коремната кухина в директна проекция се определят уринарни камъни, аномалии на гръбначния стълб, прекомерно образуване на газ в дебелото черво, тежък запек, с инфравезикална обструкция - неравности или трабекуларност на стената на пикочния мехур поради хипертрофия на детрузора, с обструкция на уретера - разширяване на пикочните пътища над нивото му и сплескване на дъгата на чашките . Дистално от обструкцията рентгеноконтрастната концентрация е недостатъчна. Визуализацията на пикочните пътища е забавена. На рентгенограмата в дългосрочен план концентрацията на мястото на обструкцията прогресивно нараства. При висока обструкция контрастното вещество в уринарния тракт се задържа над нивото си за повече от 24 часа.
Ранни или къснирентгенови снимкиили MAH-3 нефрограми могат да покажат екстравазация на урина. При периодична обструкция екскреторната урография е най-информативна по време на остър пристъп на болка.
Компютърна томография. Ако се подозира уролитиаза, най-информативната и показана на първо място е безконтрастната спирална томография на коремната кухина и таза, която добре визуализира камъните, тяхната локализация и значителна проксимална хидронефроза.
Допълнителни изследвания. В необичайни случаи използвайте антеградно (низходящо)пиелография - въвеждането на рентгеноконтрастно лекарство директно в таза с помощта на перкутанна нефростомна тръба, обикновено под обща анестезия. В началото на манипулацията се измерва налягането на антеградния перфузионен поток (тест на Whitaker) и се инжектира течност с известна скорост, обикновено 10 ml / min, следи се налягането в бъбречното легенче и пикочния мехур. Разликата в налягането е повече от 20 cm вода. Изкуство. показва обструкция. В някои случаи отлична визуализация на горните пикочни пътища се осигурява чрез ретроградна (възходяща) пиелография, при която по време на цистоскопия в уретерите се инжектира рентгеноконтрастно лекарство.