Диагностика на вътрематочна патология при подготовка за ин витро оплождане, #01

Разработен е нов алгоритъм за диагностициране на вътрематочна патология, който е сравнен с традиционния общопризнат алгоритъм. За анализа са изследвани 103 пациенти, участващи в програми за асистирана репродуктивна технология.

Разработен е нов алгоритъм за диагностика на ендометриална патология и той е сравнен с традиционния конвенционален алгоритъм. За извършване на анализа бяха изследвани 103 жени от спомагателни репродуктивни технологии, споделящи програми.

Безплодието е един от спешните проблеми на съвременното общество. Честотата на безплодието в различните региони на България варира от 8% до 19% [1, 2]. В тази връзка асистираните репродуктивни технологии (АРТ) предизвикват засилен интерес от страна на специалистите. В България делът на циклите на ин витро оплождане (IVF) през 2012 г. е 35% от всички цикли на АРТ (RAHR, 2012). Процентът на забременяване в програмата за IVF в България е средно 38,5% (RAHR, 2012). Повече от 60% от скъпите процедури са неуспешни, което прави повишаването на ефективността на IVF един от основните проблеми в развитието на асистираните репродуктивни технологии.

Вътрематочната патология е една от причините за женското безплодие. В 54% от случаите женското безплодие е придружено от патологични промени в матката, докато ендометриалните дисфункции се диагностицират при 41% от жените [3]. Поради тази причина, когато се изследват пациенти с безплодие и / или повтарящ се спонтанен аборт, е важно да се оцени състоянието на маточната кухина и ендометриума [4–6].

При пациенти с неуспех на IVF ендометриалната патология се среща в 77,5% от случаите [7], от гореизложеното може да се заключи, че един отзначителни фактори, които намаляват ефективността на процедурата за IVF, могат да бъдат вътрематочна патология. Следователно неговата ефективна диагностика е един от основните начини за повишаване на ефективността на IVF. Понастоящем „златният стандарт“ в диагностиката на вътрематочната патология е хистероскопията (HSC) [8, 9]. По отношение на специфичност, чувствителност и диагностична точност, хистеросалпингосонографията (HSSG) е почти толкова добра, колкото хистероскопията и я превъзхожда по редица фактори (неинвазивност, нисък риск от възходяща инфекция, икономическа достъпност, лекота на използване) [10–12].

Широкото, често неоправдано използване на голям брой диагностични методи, много от които са недостатъчно точни, може да причини дискомфорт и дори вреда на пациентите и да доведе до прекомерни финансови разходи [13]. Инвазивните методи на изследване, като хистероскопия, хистерорезектоскопия, отделен диагностичен кюретаж (RDV), не са лишени от редица странични ефекти и възможни сериозни усложнения. Те са рискови фактори за развитие на хроничен ендометрит, а травмата на ендометриума по време на операция може да доведе до нарушение на неговия рецептивен апарат [14, 15]. До 50% от диагностичните изследвания в медицината не са задължителни за поставяне на правилна диагноза [5, 13]. В нашето изследване си поставихме задачата да разработим оптимален алгоритъм за изследване на пациенти с безплодие, които се подготвят за IVF и програми за ембриотрансфер (ET).

Целта на това проучване е да се оптимизира методологията за подготовка на пациентите за процедурата IVF чрез определяне на най-ефективната комбинация от методи за диагностициране на вътрематочна патология.

Материали и методи на изследване

Сравнихме новото, разработено от насдиагностичен алгоритъм и традиционния общопризнат алгоритъм за диагностициране на вътрематочна патология.

Направен е анализ на резултатите от цялостно клинично и инструментално изследване на 103 жени, участващи в програми за АРТ в Омския център за репродуктивна медицина на възраст от 21 до 41 години, средна възраст 31,4 ± 4 години. Всички жени преди това са били неуспешно лекувани за безплодие.

Разпределението на пациентите по възраст е показано в табл. 1.

Средната възраст на пациентите е 33,95 ± 2,18 години в първата група и 32,16 ± 3,02 години във втората (р = 0,25), разликите във възрастовия състав на пациентите не са статистически значими. Средната възраст на началото на менструацията в основната група пациенти е 13,17 ± 0,4 години, в групата за сравнение - 13,14 ± 0,37 години (р = 0,8). Разликата не е статистически значима. Средната продължителност на менструалния цикъл е 29,9 ± 2,9 дни в основната група, 29,2 ± 1,55 дни в групата за сравнение (p = 0,6), разликата също не е статистически значима. Средната продължителност на менструацията в проучваните групи е 4,67 ± 0,97 дни в основната група и 4,92 ± 0,61 дни (р = 0,7). Разликата не е статистически значима. Средният брой раждания в основната група е 0,7 ± 0,3, а в групата за сравнение – 0,8 ± 0,3 (p = 0,6), което не е статистически значима разлика; средният брой на медицинските аборти е 0,8 ± 0,4 в основната група и 1,2 ± 0,9 (p = 0,5), което също не е статистически значима разлика; средният брой на спонтанните аборти е 0,4 ± 0,3 в основната група и 0,5 ± 0,42 (р = 0,5). Разликата в броя на спонтанните аборти също не е статистически значима.

Репродуктивната функция на жените в изследваните групи е показана в табл. 2.

Така че групитепроучванията са сходни по отношение на броя на пациентите, възрастта, менструалния цикъл и репродуктивната функция.

Петдесет и един пациенти от основната група бяха изследвани по нов алгоритъм, разработен от нас (фиг.), който включва модерен метод за диагностика на HSSH като скрининг за откриване на вътрематочна патология. Схемите на лечение на идентифицираната патология са стандартни и не противоречат на препоръките на националните ръководства по гинекология.

Контролната група от 52 пациенти е изследвана съгласно традиционния алгоритъм, където HSSG се използва само ако има съмнение за тубарна обструкция в 15% (n = 8) от случаите.

Всички пациенти от основната група са подложени на стандартен клиничен преглед и комплекс от инструментални изследвания съгласно общоприетите стандарти.

1. HSSG с помощта на цветна доплерография.
2. Тръбна биопсия на ендометриума с последващо хистологично, бактериологично изследване.

HSC или хистеророрезектоскопия + WFD, последвано от хистологично, имунохистохимично, бактериологично изследване на ендометриални остъргвания и цервикален канал, се извършва само според показанията след скрининг на HSSG и пипелна биопсия.

Показания за инвазивни методи на изследване са подозрения за синехия в маточната кухина, ендометриална хиперплазия, ендометриален полип, субмукозна маточна миома от 0-ти и 1-ви тип.

Резултати и тяхното обсъждане

В основната група пациенти вътрематочна патология се наблюдава при 70% (n = 36) от случаите, от които 34% (n = 13) са жени с положителни опити за IVF и PE. Ефективността на методите на АРТ при пациенти от същата група без вътрематочна патология е с 5% по-висока и възлиза на 40% (n = 6), общо ефективността на IVF и ET за основнитегрупата е 37% (n = 19).

Структурата на вътрематочната патология, разкрита по време на изследването чрез предложения диагностичен алгоритъм на основната група, е представена в таблица. 3.

Честотата на вътрематочната патология в основната група пациенти е разпределена както следва. Хроничният ендометрит е на първо място в изследваната група жени и е открит при 23 пациенти (64% от всички случаи на вътрематочна патология), от които само 2 пациенти са имали синехия на маточната кухина. Второто място в структурата на вътрематочната патология се заема от полипи на ендометриума, които са открити по време на преглед при 11 (30%) жени. Ендометриална хиперплазия е открита при 9 пациенти. При 8 пациенти е установена аденомиоза. Субмукозни миоми на матката се наблюдават в 3 случая.

Инвазивни диагностични методи (при 21 пациенти с HSC с ендометриална биопсия или WFD на маточната кухина и в 5 случая хистерорезектоскопия) са извършени в 26 случая (51%) от 51, от които 24 случая потвърждават предварителната диагноза, поставена по време на изследването с неинвазивни методи.

Структурата на вътрематочната патология в контролната група пациенти практически не се различава от групата за сравнение, с изключение на по-ниската степен на откриване на аденомиоза и е диагностицирана при 33 пациенти (69%). Тези данни са представени в табл. 4.

Ефективността на IVF и ЕТ за контролната група е 30,8% (n = 16), за пациенти без вътрематочна патология 31% (n = 6).

Почти всички пациенти от контролната група са подложени на инвазивни методи на изследване (HSC с RDD на маточната кухина) - 49 случая (94%) от 52, индикации за тях са подозрения за вътрематочна патология, открита по време на трансвагинален ултразвук и хистеросалпингография (ендометриална хиперплазия,ендометриален полип, признаци на хроничен ендометрит, синехия на маточната кухина, аденомиоза, субмукозна миома на матката).

Броят на инвазивните методи на изследване, извършени в контролната група, е с 44% повече, отколкото в основната група, а според статистическия метод на таблицата с четири полета χ 2 са разкрити значителни разлики p 2 = 3,9, което показва по-рядко използване на неинвазивни методи на изследване в новия алгоритъм за изследване.

Проучване на рентабилността на нашия диагностичен алгоритъм и традиционните подходи за управление на пациенти, подготвящи се за IVF програми във връзка с използването на инвазивни изследователски методи

Проверихме разходите за изследване на основната и контролната група. И според резултатите от проучването беше разкрито, че ако пациентът се изследва според алгоритъма, предложен от нас, тогава тя спестява средно до 2000 рубли. За целта за всяка пациентка се създава т. нар. икономическа карта, в която се отбелязват нейните разходи за прегледа.

Цената на инструменталното и морфологично изследване за откриване на вътрематочна патология и хирургично лечение е представена по-долу в таблица. 5.

В основната група пациентки скрининговият метод за диагностициране на вътрематочна патология е HSSG и ендометриална пипел биопсия, които са извършени при всички пациенти. Общата цена на тези изследвания за един пациент е 3190 рубли. и за цялата група 162 690 рубли. След първичния скрининг в основната група пациенти бяха необходими 19 терапевтични хистероскопии и 1 хистерорезектоскопия, за които бяха изразходвани 138 870 рубли.

В резултат на това в основната група са изразходвани 301 560 рубли. Средната цена на инструментално и морфологично изследване за откриване на вътрематочна патология инейното хирургично лечение за един пациент 5913 рубли.

В контролната група скрининговият метод за диагностициране на вътрематочна патология е гинекологичен ултразвук и хистероскопия с отделен диагностичен кюретаж. Общата цена на тези изследвания за един пациент е 7540 рубли. И за цялата група 392 080 рубли. Също така, 1 пациент трябваше да се подложи на хистерорезектоскопия за субмукозна миома тип 2 на цена от 11 000 рубли. и 5 пациенти да преминат HSSG на цена от 2870 рубли. за процедурата. В резултат на това в контролната група са изразходвани 417 430 рубли. Средната цена на инструментално и морфологично изследване за откриване на вътрематочна патология и нейното хирургично лечение за един пациент в контролната група е 8027 рубли, което е с 2060 рубли или 25% повече, отколкото в контролната група.

Изследвайки пациентите с помощта на нов диагностичен алгоритъм, беше възможно не само да се намали броят на скъпите, инвазивни диагностични процедури почти 2 пъти и по този начин да се намалят разходите за диагностициране на вътрематочна патология с 25%, но и да се повиши ефективността на текущите програми за АРТ с 1,21 пъти.

1. Оптимизирането на диагностичните алгоритми за вътрематочна патология трябва да бъде насочено към по-щадящи методи на изследване и ограничаване на показанията за използване на инвазивни методи на изследване.
2. Като скринингово изследване, HSSG с контрастно усилване трябва да се проведе при всички пациенти, влизащи в програми за АРТ, последвано от диференциран подход към инвазивните изследвания.
3. Висококачествената диагностика на патологията на маточната кухина с помощта на предимно неинвазивни диагностични методи, а именно контраст HSSG, ще увеличи броя на положителните резултати от програмата за IVF, което ще дадевъзможност за подобряване на икономическата му ефективност.
4. Новият диференциален подход към диагностиката на вътрематочната патология не намалява нейната специфичност и чувствителност в сравнение със златния стандарт, а икономическата ефективност на предложения алгоритъм е с 25% по-висока от стандартната.

Литература

Е. Б. Рудакова*, доктор на медицинските науки, професорП. В. Давидов**, 1 В. В. Давидов***

* FGBU NTs FMBTS im. А. И. Бурназян FMBA България, Москва** GBOU VPO OmGMA Министерство на здравеопазването на Руската федерация, Омск*** CJSC MCSM "Evromed", Омск

---