Диагностика, протичане и лечение на прояви на инсулинозависим захарен диабет при деца, №04

Честотата на инсулинозависим захарен диабет (IDDM) при деца или захарен диабет тип 1 не е намаляла през последните години, както се вижда от данните от мониторинга на основните епидемиологични характеристики на IDDM при деца в Москва

Известно е, че в периода от 1994 до 1997 г. честотата на IDDM на 100 хиляди деца в Москва е 11,9; 10,62; 10,55; съответно 10,63, т.е. средно 10,9 на 100 хиляди, което е 1,2 пъти по-високо от българското. Сходни по честота данни са дадени и за Белгия през 1998 г. [5] - 11,8 на 100 хиляди от населението под 15 години.

През последните четири години от 130 до 170 деца с новодиагностициран IDDM (IDDM) са били приети в специализираното ендокринологично отделение на Детската клинична болница "Морозов" през последните четири години.

От особен интерес е динамиката на показателите за навременна диагностика, ход и лечение на първата проява на IDDM при деца в сравнение с периода 1985-1986 г., когато при лечението се използват недостатъчно пречистени инсулинови препарати при липса на инсулинови инжектори и интензивен режим на лечение.

За тази цел извършихме сравнителен анализ на диагнозата, протичането и лечението на проявите на IDDM при 249 деца, докато проучването включваше данни за 168 деца, приети в клиниката през 1998-1999 г. (група I), и резултатите от проучване на 81 деца, приети през 1985-1986 г. (група II).

От изследваните деца с IVIDDM вв първата група момчетата са 46,4%, момичетата — 53,6%, което не се различава от показателите от предходните години (съответно 46,9 и 53,1%).

Много интересни са резултатите от сравнителния анализ на свързаната с възрастта заболеваемост (виж таблицата).

Както следва от представената таблица, проявата на IDDM в ранна и предучилищна възраст е по-ниска, отколкото през предходното десетилетие - 17,2% срещу 30,8%, както и в начална училищна възраст (19,6% и 28,4%). В същото време честотата на проявите на IDDM в старшата училищна и юношеска възраст значително се увеличава - 63,1% срещу 40,8% през 1995-1996 г., въпреки че общата тенденция към увеличаване на заболеваемостта с възрастта остава същата.

Анализът на анамнестичните данни показва ускорен темп на диагностика: от момента на появата на първите симптоми на заболяването до поставянето на диагнозата минават 7-10 дни. Абсолютният брой деца с IVIDDM (87,4%) са приети дори по-късно в развитието на заболяването, отколкото в предходните години - 61,3% от децата, които са се разболели за първи път, са приети в клиниката в състояние на тежка декомпенсация със симптоми на развита кетоза и 26,1% в състояние на кетоацидотична кома. Тези данни, показващи кратка продължителност на заболяването в анамнезата, могат да показват както недостатъчно внимание към здравословното състояние на децата в семейството, така и много бързото развитие на критични състояния при децата след първите признаци на заболяването.

Въпреки дългогодишните и добре познати симптоми на IDDM, които се наблюдават и при нашите пациенти: полиурия, полидипсия, често полифагия, загуба на тегло с 10-15% от първоначалното тегло, същите грешки остават при диагностицирането на IDDM, както преди.

Така от 168 деца от група I правилната диагноза при първото посещение на лекар е установена само при 35 пациенти, което е 21%.

Най-честопогрешни диагнози през предходните години са: ТОРС, чревна инвагинация, обостряне на гастродуоденит; в момента - вегетативно-съдова дистония на пубертета, преумора, астеничен синдром, както и остър апендицит, пневмония и дори хелминтна инвазия.

Следователно, от всеки пет болни деца при първото посещение на лекаря само едно е правилно диагностицирано, докато в останалите първичните диагнози отразяват само преобладаващите симптоми на заболяването по време на прегледа на пациента и тези прояви вече показват, като правило, дълбоки метаболитни нарушения и функции на органи и системи.

Известно е [3], че развитието на кетоацидотично състояние може да причини както сърдечно-съдови, така и коремни или смесени видове развиваща се остра кетоацидоза, т.е. появата на тежка мускулна слабост, тахикардия, бледа кожа, многократно повръщане, оплаквания от коремна болка без ясна локализация, липса на изпражнения. Тези симптоми, без задълбочена идентификация на историята на заболяването, водят до погрешни диагнози, в резултат на което или лечението е неправилно предписано, или пациентът се насочва към специализирани, по-често хирургични болници, което забавя назначаването на спешна адекватна терапия за болно дете.

Трябва да се признае, че трудностите при правилната диагноза могат да причинят интеркурентни заболявания, които провокират първата проява на IDDM при деца.

От 168 деца от група I 91% са имали следните заболявания две до три седмици преди хоспитализацията: ТОРС, варицела, рубеола, морбили. Тези данни напълно корелират с показателите за състоянието на децата от II група, 86% от които са прекарали остра вирусна инфекция от различен характер преди хоспитализацията.

Медицинските изследвания, включително тези, които се провеждат в нашата клиника, доказват сезонносттапрояви на първите симптоми на IDDM [1]: през 1985-1986 г. най-голям брой деца с IDDM са приети през есента (33,3%), а през 1998-1999 г. - през пролетта (45,2%), което съвпада с нарастването на острите вирусни заболявания в посочените периоди.

Тежестта на състоянието при първото приемане на децата в клиниката се доказва и от лабораторни показатели.

Нивото на гликемия при деца, приети с кетоацидотична декомпенсация, варира от 15 до 20 mmol/l (средно 17,5 mmol/l); в състояние на кетоацидотична кома I степен - от 18 до 25 mmol / l, II степен - 20-33,3 mmol / l (средно - съответно 21,5 и 26,6). Тези данни напълно съответстват на резултатите от предходни години. По същество същото ниво на гликемия в двете групи, при които началото на IDDM е разделено от 13-годишен период от време, показва сходството на развитието на критични състояния.

Определено значение има показателят за гликиран хемоглобин (HbA1), тъй като той показва наличието на хипергликемия два до три месеца преди анализа. За съжаление подобни изследвания не са правени в предишни години. Понастоящем, според нашите данни, нивото на HbA1 при първото приемане на деца в клиниката варира от 12,7 до 15,2% (средно - 14,0%) с норма до 7%, което потвърждава наличието на латентен период на IDDM при деца, времето на което остава неизвестно.

Ефектът от лечението и времето за постигане на клинична и клинична и метаболитна компенсация на диабета зависят както от състоянието на пациента при постъпване в болницата, така и от адекватността на методите на лечение.

Основните направления в лечението на IDDM при деца остават диета и инсулинова терапия.

Диетични мерки, които включват изключване на захар от храната и ограничаване на храни, съдържащипълните въглехидрати и животинските мазнини за периода на кетоза не са се променили значително през годините.

При лечението с инсулин, като основен метод на заместителна терапия, се забелязва известен напредък.

През 1985-1986 г. при лечението се използват инсулинови препарати (инсулин, инсулин В), които не са с висока степен на пречистване, следователно с ниско качество. От 1989 г. се използват нови инсулинови препарати като актрапид НМ, суинсулин, протафан НМ, хумулин R и N, хумалог и др.; писалки за инжектиране, както и интензивен режим на приложение на инсулин на базал-болус, който включва приемане на дългодействащи лекарства сутрин и вечер за намаляване на базалната хипергликемия и използване на краткодействащи лекарства (често Actrapid) преди всяко основно хранене - закуска, обяд, вечеря за намаляване на постпрандиалната хипергликемия.

Средните дневни дози инсулин при деца от група I на настоящия етап са 0,7 U/kg телесно тегло по време на кетоза и 0,3 U/kg телесно тегло при постигане на клинична и метаболитна компенсация. При деца от група II дозата на инсулин при постъпване е 0,8 U/kg и 0,5-0,6 U/kg при достигане на клинична и метаболитна компенсация.

Изборът на адекватна доза инсулин при деца с IVIDDM и лабилният ход на процеса в началото на заболяването може да бъде придружен от развитие на хипогликемични състояния. Последните се проявяват под формата на силна слабост, замаяност, треперене на крайниците, изпотяване, чувство на остър глад и често главоболие.

Според нашите наблюдения тези състояния се развиват главно при по-големи деца (11-14 години), до края на втората седмица от лечението (12-15 дни), като правило, вечер - 18-22 часа, което изисква коригиране на дозата на инсулина.както с кратко, така и с дълго действие. Трябва да се отбележи, че средната дневна доза инсулин през този период при тези пациенти е ниска и е средно 0,5 U/kg телесно тегло.

Посоченото време на появата на хипогликемични състояния - края на втората и началото на третата седмица от лечението - като правило показва намаляване на нуждата от инсулин и появата на първите признаци на метаболитна компенсация на диабетния процес.

С използването на нови инсулинови препарати и интензифицирани режими на лечение, времето за настъпване на клинична и метаболитна компенсация на диабета в двете сравнявани групи пациенти също намалява: в група I те варират от 18 до 23 легла, в група II компенсацията се постига на по-късна дата - от 24 до 28 легла, което по-специално дава икономически ефект, намалявайки продължителността на престоя на пациента в болницата.

Понастоящем в комплекса за изследване на деца с IVIDDM се използват методи, които разкриват възможността за полигландуларна недостатъчност, чието развитие е много вероятно събитие, проява на имунопатологични процеси, засягащи различни ендокринни жлези.

Според морфологично изследване при мъртви деца, страдащи от IDDM [2], са отбелязани лезии на яйчниците при момичета с висока честота - както с IVIDDM, така и с текущ захарен диабет (87,5 и 90,9%), щитовидната жлеза (53,18 и 62,5%), надбъбречните жлези (35,7 и 14,2%). Полигландуларна недостатъчност е открита при 55,5% от починалите деца с новодиагностицирано заболяване и при 46,4% от децата с продължителен диабет.

За тази цел са проведени ултразвукови изследвания не само на панкреаса, но и на щитовидната жлеза, надбъбречните жлези, както и определяне на хормони: тироксин, тиреостимулиращ хормон, кортизол.От 168 прегледани деца 16 показват признаци на хроничен автоимунен тиреоидит (ХАТ) при липса на клинични симптоми на тиреоидна дисфункция. Концентрацията на тиреоидни хормони и TSH при тези деца е в нормални граници, което може да означава еутироидна фаза на автоимунен тиреоидит и необходимост от системно клинично и лабораторно-инструментално изследване както на тази група деца, така и на всяко дете със захарен диабет.

По този начин проведените сравнителни проучвания на диагностиката, хода и лечението на проявите на IDDM при деца показват, от една страна, положителна динамика в лечението на това заболяване, характеризиращо се с по-бърза клинична и метаболитна компенсация на процеса с по-ниски дози инсулин, и, от друга страна, ненавременна диагностика на заболяването и късна хоспитализация на болни деца в състояние на диабетна кетоацидоза, изискващи спешни мерки.

Тази ситуация налага необходимостта от разширяване на популяризирането на знанията за захарния диабет сред общопрактикуващите лекари и спешно изследване на нивото на гликемия при всяко сериозно заболяване при дете, особено с необяснима диагноза.

Литература

1. Мазурина Н. А., Смирнов В. В., Лозовская Л. С. и др.. За възможното участие на вирусна инфекция в провокирането на захарен диабет при деца (епидемиологични данни) // Педиатрия, 1981. № 10. С. 12-15.2. Мартинова М.И., Талалаев А.Г., Родионова Е.М. Комбинирана патология на ендокринните органи при деца с инсулинозависим захарен диабет. В: Ендокринни заболявания при деца и актуални проблеми на клиничната педиатрия. Москва, 1996. № 2, стр. 17-18.3. Мартинова М. И., Смирнов В. В., Сапелкина Л. В. и др.деца и юноши с инсулинозависим захарен диабет. Мат. 1-ви Московски конгрес на ендокринолозите "Съвременни концепции на клиничната ендокринология". Москва, 1997, с. 92-101.4. Петеркова VA, Shcherbacheva LN, Suntsov Yu I., Ryzhkova SG, Dedov II Мониторинг на основните епидемиологични характеристики на IDDM при деца в Москва.5. Dorchy H., Gorus F., Vandewalle C., Weets I. A. All Ann. Педиат. 45. С. 8.