Диагностика
ОСОБЕНОСТИ НА ДИАГНОСТИКАТА НА ПРЕСНИ ТРАВМИ НА КВАДИГЕПАЛНИЯ МУСКУЛ И
PATNELLA LIGANS
За поставяне на точна диагноза от голяма полза е изясняването на механизма на нараняване. По този начин липсата на директна травма показва вероятността от спонтанна руптура на HF или CBH. По правило моментът на увреждане се описва от пациентите като "удар с пръчка", често усещайки звука на "хрущене, пращене". В същото време жертвите изпитват остра болка, чиято продължителност може да бъде от няколко минути до няколко часа.
Не видяхме значителна разлика в интензивността на болката при пациенти с травматични и спонтанни разкъсвания на CBF. По този начин мнението, което се е развило сред много травматолози, че дегенеративните промени в сухожилието, предшестващи спонтанни разкъсвания, трябва да причинят по-слаба болкова реакция, е условно.
Много пациенти отбелязват невъзможността да ходят веднага след нараняването, докато изпитват нестабилност („счупване, подкопаване“) в колянната става. В същото време редица жертви, въпреки куцота и силната болка, могат да се движат самостоятелно с изпънато коляно и долната част на крака, завъртяна навън.
При първоначалния преглед се обръща внимание на принудителното положение на крайника - по-често той е бил сгънат в колянната става под ъгъл 30-40 градуса. В този случай пациентите се опитват да изключат движенията в ставата, страхувайки се от повишена болка.
Водещият клиничен признак енарушена функция на активното удължаване на крака. Пациентите обикновено не могат да вдигнат и задържат крака си, ако той е бил повдигнат от лекаря. Няма активно разгъване от принудителното полусвито положение на COP.
В същото време редица пациенти могат активно да изправят подбедрицата по време на външната или вътрешната й ротация. Такъв феноменпоказва увреждане само на сухожилието на m.rectus femoris, а екстензионната функция е запазена поради интактните странични глави на FGM. Според нас този симптом е най-информативен в позицията на пациента на здрава страна. При всички жертви с такива наранявания има значително намаляване на силата на FHMB, когато пациентът, когато се опитва да разгъне долния крак, се съпротивлява на ръката на изследователя.
При пациенти с разкъсвания - откъсвания на сърдечна недостатъчност се отбелязва и пълно нарушение на активното удължаване на подбедрицата. Изключение могат да бъдат авулсионните фрактури на долния полюс H, когато е възможно активно разширение поради непокътнати странични стабилизатори H. По време на първоначалния преглед на пациентите на по-късна дата след нараняване (12-14 дни) възможността за активно разширение може да доведе до диагностични грешки и да се разглежда като факт на липсата на сериозно увреждане.
Един от най-важните диагностични признаци на пресни наранявания на CBH и HF еналичието на осезаем дефект в областта на увреждането. Важно е да се отбележи, че дефектът е по-добре дефиниран при увреждане на CBGB и в повечето случаи се намира над пателата, като се разпространява по-медиално и малко наклонено. Палпирането на зоната на дефекта винаги води до рязко увеличаване на болката. В същото време, с авулсионна фрактура на долния полюс на H без значително изместване надолу на фрагмента, тъканен дефект може да не бъде открит.
Ако палпирането на „дефекта“ не увеличава болката в случай на остро нараняване, трябва да се съмнявате в наличието на увреждане! При пълно отделяне (разкъсване) на FGBM, с контракция на мускулите на бедрото, не е възможно да се усети плътна напрегната връзка на CH. Той остава отпуснат, „мек“, което може да създаде илюзията за дефект в областта на сърдечната недостатъчност и да доведе до диагностична грешка.
Стойностна осезаемия дефект зависи от естеството на увреждането (пълно, непълно), степента на мускулна ретракция и свързаното с това изместване на пателата надолу (с разкъсвания на FGBM) и нагоре (с разкъсвания на лигамента).
Симптомът на "липса на предаване на контракция към пателата" е най-типичен за пълното отделяне на FGM. Препоръчително е да го изпълнявате незабавно на двете коленни стави в позиция на пълно разгъване. За да направите това, изследователят трябва да постави върховете на пръстите си вертикално в областта на горните полюси на H, докато пациентът напряга мускулите на бедрото. В случаите на увреждане на CGMB, с контракция на мускулите на бедрото, не е възможно да се определи подвижността на H и да се усети напрежение CH. В същото време изследователят трябва да бъде изключително внимателен, тъй като палпацията на мека, отпусната СН може да доведе до диагностични грешки - установява се диагноза руптура на интактна СН.
Доста често, в случай на увреждане на CGMB, в средната трета на бедрото е възможно да се открие "ролкова изпъкналост" със заоблена, туморна форма, меко-еластична консистенция, която променя формата и размера си, когато се опитва да повдигне крака. По правило тази формация е представена от свит и издърпан нагоре корем на увредения прав мускул. От наша гледна точка този клиничен признак е най-информативен за диагностициране на наранявания на CBGB на по-късна дата (след 1,5-2 седмици).
Трябва да се помни, че това не е мускулна херния, т.к. никога не сме успели да открием разкъсване на фасцията над контрахирания мускул. В същото време, при пълно отделяне от пателата, в повечето случаи се разкъсва дълбоката фасция. Този клиничен признак може да бъде открит и при хронични разкъсвания на сухожилието на CGM. Според нас този симптом помага при диференциалната диагноза на пълни и частични руптури.
В някои случаи с пълнаотделянето на FGBM може визуално да определи патологичното изместване на пателата надолу. Тази позиция на H е по-лесна за проверка в изправено положение на пациента и най-информативната картина се представя, когато се гледа отстрани. Този клиничен признак е най-информативен за диагностициране на наранявания на CBGB до 2 седмици след нараняването.
Симптом на патологична подвижност на патела (симптом на Рокууд). Според нашите данни патологична латерална подвижност на пателата се наблюдава в 86%, а вертикална подвижност в 65% от случаите на остри руптури на CTGB. При отделянето на HF вертикалната подвижност се открива по-ясно (82% от случаите), а патологичната латерална H подвижност се наблюдава само в 38% от случаите. При частични разкъсвания на сухожилието на FGBM и HF се наблюдава съответно в 62 и 41,5% от случаите. Понякога този клиничен симптом се оказва неинформативен поради повишена болка по време на теста, което ни принуди да спрем изследването.
Рентгеновото изследване е задължително и позволява да се разкрие не само високото и ниското положение на H, което показва пълни разкъсвания на RAKS, но и отделяне на CBH и HF от костни фрагменти от полюсите на H, както и авулсионни фрактури на тибиалната тубероза. При хронични наранявания често е възможно да се открият огнища на хетеротопна осификация. Във всички случаи е препоръчително да се правят рентгенографии във фронтална проекция с напълно изпънат крайник и странична проекция, като KS е огънат под ъгъл от 90 °. Така че, при пълно отделяне на FGBM, на директна рентгенография, ставната цепка се припокрива от долния H полюс, а отстрани - по-ниската му позиция в сравнение със здрава става, което може да бъде потвърдено от скъсяване на разстоянието между долния H полюс и туберкулозата на пищяла. В случаитечастично увреждане на CBH на страничните рентгенографии, може да се определи и нормалното положение на H.
При прекъсвания - отделяне на СН се определя обратното, високото положение на Н, което е по-добре документирано на странични рентгенови снимки. Такова патологично изместване на H нагоре се дължи на свиването на FHMB. В същото време, с авулсионни фрактури на долния полюс на Н без значително изместване на фрагментите, позицията на пателата може да бъде нормална.
Винаги трябва да се помни, че H често има анормална структура (patellae bi-tripartita); има и варианти на асептична некроза на горния полюс; Болестите на коляното на Larsen-Johanson и Jampers остават слабо разбрани, при които рентгенологичните признаци са много близки до авулсионни фрактури.
Задължителният алгоритъм на диагностичните изследвания трябва да включва ядрено-магнитен резонанс, който позволява да се диагностицира с висока степен на сигурност естеството и локализацията на нараняванията на CBH и HF. При рентгенографски данни за авулсии на сухожилия или СН с костни фрагменти трябва да се предпочита спирална компютърна томография с 3-измерно моделиране.
За съжаление, повечето местни болници все още не могат да използват такива диагностични методи, особено в острия период на нараняване. Въпреки това, нашият опит ни позволява да кажем, че медицинската бдителност, познаването на механизмите на нараняване и клиниката на нараняванията на сухожилно-мускулния апарат на колянната става в повечето случаи позволяват навременното определяне на вида, характера и локализацията на нараняванията на сухожилието на FGBM и HF.