Диференциална диагноза на крипторхизъм при деца
Високото стоене на тестисите е най-честата вродена аномалия на урогениталния тракт с честота 1-3% при момчета, родени на термин и с още по-висока честота при недоносени бебета (до 30%). Както консервативната терапия, така и оперативното преместване на тестисите в скротума чрез орхидопексия често са необходими мерки при Maldescensus testis, тъй като спонтанният Descensus testis, за разлика от предишните идеи, според които се е срещал в 70% от случаите, всъщност се среща само при 7% от момчетата на възраст под 1 година, засегнати от това заболяване. Нормалният тестис Descensus е физиологична предпоставка за нормалното функциониране на тестисите и същевременно за бъдещия фертилитет, тъй като сперматогенезата се инициира само при температура, по-ниска от телесната.
Генитално развитие и етиопатогенеза Descensus testis, за разлика от интраабдоминално разположените яйчници при момичетата, е класически пример за полов дисморфизъм в развитието на гениталните органи на човека, за биологичните основи на развитието на които има само частична представа. В този случай роля играят както генетични и хормонални, така и първични анатомични фактори. Сред хормоналните фактори особено значение имат анти-Мюлеровият хормон (AMH), инсулиноподобният фактор 3 и ненарушеният синтез на тестикуларни андрогени и предаването на тяхното действие към клетките. Познаването на тези влияещи фактори и каскади на действие е от особено значение при диференциалната диагноза на крипторхизма.
По време на ембрионалното развитие тестисите през 10-15-та гестационна седмица са разположени близо до ингвиналната област и в същото време са относително изместени каудално, докато яйчниците са относително изместени каудално. В същото време изглеждаима времева и пространствена координация на Descensus чрез различно влияние върху свързващите структури, които ръководят движението на тестисите, тоест чрез регресия на краниалните задържащи връзки и чрез оток и подуване на дисталния Gubernaculum testis. Преминаването през ингвиналния канал зависи от нормалното действие на андрогените. Клинични синдроми като синдрома на Prune-Belly показват, че също и механични фактори като интраабдоминално налягане са включени в преминаването през ингвиналния канал.
Въз основа на гореизложеното се оказва, че днес също няма пълно разбиране на етиопатогенезата на крипторхизма. Тестисите, по време на тяхното спускане, могат в крайна сметка да се окажат на всяка позиция по време на дългото си пътуване от мястото на ембрионален произход в урогениталната урина до скротума. В немскоезичното пространство крипторхизмът се отличава като тестиси в коремната кухина, неподатливи на палпация от локализация в ингвиналния канал до позиция в горната скротална равнина. Тези позиции по протежение на физиологичния десцензус трябва да се разграничават от ектопичните тестиси, които могат да бъдат ингвинални (епифасциални), перинеални, надпубикални или дори в другата половина на скротума, наред с други неща.
Тъй като Maldescensus testis и други малформации на гениталиите показват нарастваща честота и различно разпространение в различните страни, все повече причини се наричат фактори на околната среда. Това се отразява в репродуктивната способност на населението и в постоянно нарастващата честота на тумори на тестисите при мъжете. Тъй като дегенеративните промени в неспуснатите тестиси се откриват още 6-12 месеца след раждането, своевременно разпознаване и подходяща диференциална диагностикакласификацията на крипторхизма в рамките на прегледите, провеждани от педиатър, играе ключова роля, тъй като само при тези условия може да се извърши своевременно хормонално или хирургично лечение.
Диференциално диагностични съображения за генетични и хормонални причини Трябва да се обърне специално внимание на едновременната проява на високо положение и хипоспадия. Вероятността за наличие на генетична аберация се увеличава при наличие на допълнителни малформации. Ямагучи и др. са изследвали момчета с висока позиция на тестисите и/или хипоспадия и са открили хромозомни аномалии при 6,4% от момчетата. При изолирано високо положение на тестисите честотата е 4,8% и нараства при наличие на допълнителни стигми като забавяне на растежа до 9,8%. От това следва, че при високо положение на тестисите и допълнителни дефекти или други стигмати трябва да се направи хромозомен анализ. Също така високото положение на тестисите се отбелязва и при много синдромни заболявания. В този случай по-нататъшната диагноза зависи от свързаните стигмати.
WT-1 е туморен супресор, който участва като транскрипционен фактор както в гонадното, така и в бъбречното развитие. Мутациите в гена WT-1 могат да причинят интерсексуалност при момчетата поради ограничена фетална функция на тестисите и да се проявят като микропенис, хипоспадия и високо положение на тестисите. Едва по-късно най-често се развива нефропатия или двустранен тумор на Wilms. Фенотипният спектър е силно променлив и може да включва други свързани малформации. Характеристика са генетични нарушения на анти-Мюлеровия хормон (AMH) или AMH II рецептора. Въпреки че момчетата, засегнати от тях, имат нормален външен мъжки фенотип, поради липсата на AMN или неговата неефективност прите образуват матката и придатъците, към които са прикрепени тестисите. Това много рядко заболяване се нарича Синдром на персистиране на Мюлеровия канал (PMDS).
Андрогените играят централна роля при спускането на тестисите, особено по време на преминаването през ингвиналния канал. Следователно значителни дефекти в биосинтезата на андрогени обикновено се свързват с високото положение на тестисите. Това може да се случи при липса на стимулация на клетките на Leidig от гонадопропин. Ферментативните нарушения на стероидната биосинтеза или андрогенната резистентност трябва да се имат предвид, когато има генитален дефект под формата на макропенис, свързан с лека или по-тежка хипоспадия, което позволява диагностицирането на съмнение за интерсексуалност. Андрогените, както и "свързаният с калцитонин ген пептид" (CGRP) вероятно медиират действието си чрез gubernaculum, в процеса на което те стимулират генно-тифеморалните нерви (GFN). GFN е периферен нерв с феморални и генитални клонове. Поради тази причина увреждането на GFN, например при сложни невромускулни малформации и менингомиелоцеле, често води до високо положение на тестисите. Ако нейните тестиси не са нито осезаеми, нито откриваеми чрез образни техники, трябва да се помисли или за синдром на изчезващ тестис, най-често свързан с вътрематочна торзия на тестисите, или за тежък адреногенитален синдром (AGS) с пълна проверка (Prader 5). При "изчезващ тестис" кариотипът е 46,XY, гениталиите са нормални мъжки. При тежък вирилизиращ AGS се открива 46,XX хромозомен набор, маскулинизацията на външните гениталии се причинява от високи нива на надбъбречни андрогени по време на ембрионалната фаза. Следователно, ако тестисите не бъдат открити, трябва да се направи хромозомен анализ преди по-нататъшни диагностични процедури.
КлиничноПреглед Когато детето бъде насочено към клиника за установяване на локализацията на тестисите, обстойният преглед в поддържаща среда е от особено значение. Новородените и кърмачетата могат да се изследват в легнало положение, по-големите деца са най-добре в седнало положение в позицията на Шнайдер. Изследователят при приятна стайна температура и с топли ръце палпира тестисите. В този случай е най-рационално да поставите пръст върху външния ингвинален канал, за да предотвратите ретракцията на тестисите. Това са условията за определяне на размера (с помощта на Prader-orachimeter) и консистенцията на тестисите. От патологичните локализации трябва да се разграничават ненуждаещите се от лечение махалови (pendel) тестиси, които спонтанно и в покой се намират в скротума. Ако тестисите са осезаеми в областта на ингвиналния канал, но не могат да бъдат изместени в скротума, тогава ингвиналните тестиси изискват лечение. Твърди се, че плъзгащите се тестиси, които изискват лечение, са когато тестисите, под напрежението на семенната връв, се изместват в скротума, но след това неизменно се връщат обратно в канала на браздата. Ектопичните тестиси могат да бъдат ингвинални, перинеални и дори в другата половина на скротума. При клиничния преглед трябва да се обърне внимание на гениталните и други асоциирани малформации, които могат да бъдат отражение на генетично или хормонално заболяване. Особено внимание трябва да се обърне на едновременното наличие на ингвинална херния, тъй като тя изисква първично хирургично лечение от детски хирург.
Разширена диагностика При локализиране на тестиси в ингвиналния канал и непалпируеми тестиси е показано използването на образни методи за изследване за идентифициране или определяне на размера. Сонографията може да се използва като прост и чувствителен метод. MRT за откриване на крипторхидни тестиси може да бъдеполезен, но неговата чувствителност за много малки тестиси при малки деца или за комплексни нарушения с интерсексуалност е недостатъчна. В същото време трябва да се проведе интердисциплинарно сътрудничество под формата на обсъждане на лапароскопия от детски хирург или детски уролог, което позволява да се установи точното състояние на интраабдоминалното положение на половите жлези и едновременно да се проведе биооптично изследване и понякога да се извърши изместване в скротума. В същото време диагностиката и лечението на всички съществуващи проблеми на урогениталния тракт трябва да бъдат обобщени в обща концепция. Ако при нарушение на соматосексуалната диференциация има нужда от лапароскопия, тогава при изразени урологични аномалии трябва допълнително да се обмисли генитоскопия или цистоскопия.
Трябва да се извършат допълнителни лабораторни и биохимични изследвания в зависимост от клиничните данни. Ако има изолирано високо положение на тестисите с осезаеми гонади, тогава по-нататъшните изследвания могат да бъдат изоставени. При допълнително свързани негенитални малформации трябва да се мисли за синдромно заболяване и съответно да се проведе хромозомен анализ или друго молекулярно генетично изследване в зависимост от резултатите от получените данни.
Ако се открият генитални аномалии, по-специално хипоспадия и / или микропенис, тогава на първо място се извършват ендокринологични изследвания от педиатричен ендокринолог, тъй като една от формите на интерсексуалност може да възникне с това съзвездие. Диференциалната диагноза трябва да включва хромозомен анализ. По отношение на половите жлези, от една страна, се определят клетъчни маркери на Сертоли, като AMH или, по-добре, инхибитин B. Наличието или отсъствието на мюлерови структури споредДанните от сонографията или лапароскопията осигуряват важни допълнителни индикации за действието на АМН и по този начин за функцията на клетките на Сертоли.Функцията на клетките на Лайдиг и следователно основното присъствие на тъканта на тестисите се определя от измерването на нивата на тестостерон преди и след стимулация с човешки хориогонадотропин (hCG). За точна диференциална диагноза на дефекти в андрогенната биосинтеза може да се наложи провеждането на разширено профилиране на стероиди в серума или урината в специализирана педиатрична лаборатория. При нормално производство на тестостерон е възможно да се предположи в диференциално-диагностичен план андрогенна резистентност поради дефект в андрогенния рецептор. В зависимост от индивидуалната съвкупност от данни, могат целенасочено да се провеждат изследвания за идентифициране на генетични аберации в гените, кодиращи ензимите за андрогенна биосинтеза или андрогенните рецептори.
Обобщение за практиката Високо стоящите тестиси са най-честият дефект при момчетата. Клиничният преглед трябва да установи позицията на тестисите, тяхната големина и консистенция. Други разширени изследвания са показани само в следните случаи: непалпируеми тестиси, комплексни синдроми на малформации, генитални малформации След това през първата година от живота трябва да се извърши интердисциплинарна съвместна диагностика от детски ендокринолог, генетик и детски хирург, за да се установи локализацията на половите жлези и основното заболяване. Това е от голямо значение за прогнозата за по-нататъшния курс.