Дисплазия и рак на маточната шийка
Наблюдението е тактика, но лоша
Дългосрочното наблюдение на пациент с умерена и особено тежка дисплазия е погрешно. Ако патологичният процес е ограничен от зоната на трансформация и преминава към ендоцервикса, както и при тежка дисплазия, всички методи за физическо унищожаване не са напълно адекватни, необходима е конизация. Предимствата му са не само в пълното отстраняване на патологично променени тъкани, но и във възможността за цялостното им хистологично изследване чрез серийно стъпаловидни срезове. Това е особено важно, тъй като на фона на тежка дисплазия или преинвазивен рак често вече има огнища на инвазивен растеж. Пациентите с тежка дисплазия и Cr изискват специално внимание. in situ при жени след менопауза. Жените в напреднала възраст често нямат анатомични условия за достатъчно широка конизация поради атрофия на шийката на матката и гладкост на влагалищните сводове. Тогава трябва да се предпочете неадекватната деструкция или конизация пред екстирпацията на матката с придатъците.
Пациентите с микроинвазивен рак изискват голямо внимание. Точността на морфологичната проверка на диагнозата е от решаващо значение за лечението.
Според съвременните критерии микроинвазивният рак включва неоплазми, при които инвазията в стромата по отношение на базалната мембрана не надвишава 3 mm, диаметърът на тумора по повърхността му не надвишава 10 mm и няма ракови емболи в лимфните и кръвоносните съдове на стромата. Невъзможно е да се направи такава диагноза въз основа на резултатите от анализа на малък фрагмент от тъкан, взет с помощта на конхотом. Пълно хистологично заключение може да се получи само след ексцизия с нож (под контрол на колпоскопия) или конизация със задължително изследване на ендоцервикално изстъргване.
Ако диагнозата микроинвазивен рак отговаря на всички критерии, изброени по-горе, тогава при планирането на терапията е необходимо да се избягва "повторното лечение" на пациентите: съществува риск от усложнения. По-специално, пациенти с микроинвазивен рак не са показани за отстраняване на регионални лимфни възли на таза и следоперативно облъчване. Екстирпацията на матката и левите яйчници при жена в репродуктивна възраст гарантира нейното възстановяване.
Основните грешки при лечението на жени с инвазивен рак на маточната шийка са свързани с недостатъчен радикализъм. В етапи IB и IIA се предпочитат хирургични и комбинирани методи, а в етапи IIB и III - комбинирано облъчване. Често е необходимо да се консултират пациенти, които се подлагат на така наречените операции на псевдо-Вертхайм в гинекологични болници.
Случай от практиката. Пациент С., 34 години. Майка на четири малки деца. В една от гинекологичните клиники тя получава комбинирано лечение за първи стадий на плоскоклетъчен рак на шийката на матката. Операцията на Wertheim и равномерното облъчване на таза се извършват с гама-терапевтичен апарат в доза 30 Gy. След 3 месеца имаше остри нощни болки в лявото бедро, бял и след това син оток на левия крак. Гинекологичният преглед разкри дълга вагинална тръба, което показва, че горната трета от влагалището не е отстранена. Липсват инфилтрати в малкия таз. Рентгеноконтрастната лимфография вляво показва пълен блок на ниво обтураторни лимфни възли, представен от конгломерат със субтотални дефекти на натрупване. Контрастирани са всички групи непроменени тазови лимфни възли вдясно, туморни метастази в белите дробове. Пациентът почина след 7 месеца. след операция.
Не се съмнявам, че тя е претърпяла обикновена хистеректомия, оставяйки регионални лимфогенни метастази и не отстранява горнататрета от влагалището.
Разширената хистеректомия при рак на шийката на матката е една от най-сложните операции в акушерството и гинекологията, но не и в онкогинекологията, където тя вече не е привилегия на водещи специалисти. Тази интервенция се извършва не само в много онкологични институти и диспансери, но и в гинекологични клиники и болници. Междувременно самият Ернст Вертхайм, австрийски акушер, подчерта, че разработената от него операция не е за случаен хирург, който, за да запази „престижа си“, прави по 2-3 подобни интервенции годишно. Парадоксално, но почти всеки гинеколог, който от време на време извършва разширена хистеректомия, е убеден, че той е този, който я прави най-радикално. В клиничната практика не е необичайно да се наблюдават пациенти с рак на шийката на матката, които няколко месеца след нерадикална операция, непълно отстраняване на лимфни възли и горната трета на влагалището, са имали регионални метастази или локални рецидиви във влагалището. За което плати с живота си.
Случай Пациент Ц., 24г. Тя е оперирана в гинекологичната клиника на Медицинския институт в Ереван за плоскоклетъчен рак на шийката на матката в стадий IIA в комбинация със серозен цистаденом на десния яйчник. На пациентката е извършена суправагинална ампутация на матката (?!) с десните придатъци. „За да завърши лечението“, й беше препоръчано да кандидатства в онкологичния институт. След 4 месеца след операцията тя влезе в Изследователския институт (сега - Републикански научен и практически център) по онкология и медицинска радиология на името на A.I. Н. Н. Александрова, където е проведено комбинирано лечение: предоперативна външна лъчева терапия (30 Gy), разширена екстирпация на цервикалния пън от горната 1/2 на влагалището и регионалните лимфни възли на таза. Метастази са открити в 6 от 28 отдалечени възли. След 3,5 години младата жена почина отгенерализация на тумора.
За съжаление някои хирурзи извършват неадекватни операции дори при тежко болни от рак.
Случай от практиката. Пациент К., 43 години. Тя е приета в гинекологичното отделение на една от градските болници в Минск с маточно кървене. Клинична диагноза: множество миоми на матката с цервикална локализация на един от възлите. Не са провеждани цитологични и хистологични изследвания на екто и ендоцервикса. Извършва проста екстирпация на матката с тръби. При хистологично изследване се установява нискостепенен рак, прорастващ във всички слоеве на шийката на матката и преминаващ към ендоцервикса, маточни фиброиди. След 3 седмици беше направено ултразвуково сканиране в Научноизследователския институт по онкология и медицинска радиология. Открити са метастази във вътрешните илиачни лимфни възли от двете страни, което е потвърдено с компютърна томография.
Въз основа на разумни идеи за относителната резистентност на лимфогенните метастази към радиация, решихме да проведем комбинирано лечение. Месец след първата операция е извършена радикална интервенция: разширена вагинектомия, двустранна оопаректомия и илиачна лимфаденектомия. Хистологичното изследване на препарата разкрива ракови емболи в кръвоносните съдове на отстранения сегмент на влагалищната тръба, в лимфните съдове на кардиналните връзки и метастази във вътрешните илиачни лимфни възли от двете страни. Впоследствие бяха проведени равномерно дистанционно облъчване на таза и влагалищното пънче (доза 45 Gy) и 4 курса полихимиотерапия по схемата ATS (циклофосфамид, адриабластин, цисплатин). Изминаха пет години и пациентът се чувства добре.
Недостатъците на хирургичното лечение на пациенти с CC могат да бъдат причинени не само от нерадикална лимфаденектомия или нейния неуспех, но и от нерадикална ексцизия на горната третавагината и връзките на матката.
Извършени са разширена вагинектомия, двустранна оопаректомия и илиачна лимфаденектомия. Хистологичното изследване разкрива плоскоклетъчен карцином, инфилтриращ всички слоеве на влагалището, с метастази в един от левите обтураторни лимфни възли. След операцията беше извършен курс на дистанционно облъчване на апарата LUE25 в спирачен режим, 50 Gy до точка B отляво, 40 Gy отдясно. В бъдеще се планира полихимиотерапия по схемата SAR.
Грешките остават... игнорирани
Има много трудове, посветени на усъвършенстването на методите за диагностика и лечение на пациенти с доброкачествени и злокачествени новообразувания на женските полови органи. Но грешките, допуснати при разпознаването на тези тумори и съответно неадекватната терапия, се отразяват изключително слабо. Информацията за напредналите стадии на рак често не се анализира, неефективността на лечението се дължи или на несъвършенството на методите, или на биологичните характеристики на тумора. Лекарските грешки, които водят до закъсняла диагностика на неоплазмите и в някои случаи причиняват преждевременна смърт на пациентите, не винаги се вземат предвид.
Дори от горните наблюдения може да се види, че коренът на злото - ненавременното откриване на рак на женските полови органи - се крие в малкия индивидуален опит на лекарите, тяхното непознаване на ролята, мястото и последователността на прилагане на отделните методи на изследване, липсата на системни знания в областта на онкогинекологията, неадекватното прилагане на методите за ранна диагностика в практиката. Тактически и терапевтични грешки се допускат и когато пациентите не се лекуват в специализирани онкологични болници, където често се извършват нерадикални операции и се нарушават основните принципи на комплексното лечение.
Късното диагностициране на рака на половите органи и ненавременното лечение се дължат на това, че акушер-гинеколозите не използват научни постижения, информация от първичната здравна помощ. Идентифицирането на предракови и неопластични заболявания е тяхно задължение, неразделна част от работата на акушерките, feps, кабинети за прегледи, лекари от областни болници и предродилни клиники, гинеколози от областни и градски болници. Ясно е, че проблемът с ранното откриване на рак на половите органи не може да се реши само от онкологичната служба. Необходимо е обединяване на усилията на лекари от всички специалности.
Грешките при изследването на пациенти с рак на маточната шийка на етапа на първично разпознаване на тумора и диференциална диагноза възникват по различни причини. Една от тях е липсата на ярка клинична картина на злокачествено новообразувание, желанието на лекаря да обясни симптомите като проява на най-често срещаните заболявания като дисфункционално или менопаузално кървене. Ако в същото време не се прилагат стандартни и налични методи за изследване или не се използват пълноценно и качествено, пропускът е неизбежен.
Възможно е да се открие рак на шийката на матката в ранните етапи с правилното използване на възможностите на кабинетите за прегледи, точната организация на масовите профилактични прегледи, широкото използване на цитологичното изследване и организирането на двустепенна система за откриване на тумори. Същността му е, че на етап I се идентифицират групи пациенти със съмнение за рак, а на етап II се извършва задълбочено изследване на тези хора с помощта на високоинформативни диагностични методи.
Цитологичният метод играе важна роля при профилактичните прегледи на жените. Доказано е, че ви позволява да разпознаете рака на шийката на матката в предклиничния етап и следователновземането на цитонамазка за цитологичен анализ трябва да бъде задължителен минимум за гинекологичен преглед. Неспазването на това правило генерира неправилна диагноза и забавя началото на адекватно лечение.
Както показва клиничният опит, грешки се допускат не само при разпознаването на рака на маточната шийка, но и при избора на метод на лечение и неговото прилагане. За да ги избегне, лекарят трябва да има познания по лъчетерапия. Това се дължи на факта, че в процеса на комбинирано лъчелечение радионуклидните източници често се поставят неправилно в цервикалния канал и вагиналните сводове, по време на формирането и центрирането на дистанционни полета на облъчване и клиничната дозиметрия. Оптимизирането на всички компоненти на комбинираната лъчева терапия е задължително условие за намаляване на честотата на усложненията и подобряване на дългосрочните резултати от лечението.
Правят грешки при уточняване на стадия на заболяването; Как тогава да планираме лечението? Ще бъде неправилно. Някои лекари са склонни да надценяват степента на разпространение на туморния процес преди започване на лечението, забравяйки, че при съмнение за етапа е необходимо да се определи по-нисък. Грешките в стадирането са неизбежни, но могат да бъдат намалени чрез цистоскопия, ректоскопия, лимфография, екскреторна урография, CT и MRI. При избора на метод на лечение, в допълнение към характеристиките на организма и тумора, е важно да се вземе предвид състоянието на регионалните лимфни възли. Регионалните метастази не трябва да са противопоказание за операция и да оправдават само лъчетерапията. Поради относителната резистентност на лимфогенните метастази към радиация при тези пациенти е за предпочитане комбинацията от радиация и хирургични методи.
Значителен процент грешки по време на продължителна операция от лекари, които не владеят правилно този вид интервенция. Грешките се дължатнепълно отстраняване на регионални лимфни възли, недостатъчно широка ексцизия на вагината, кардинални и сакро-маточни връзки или влакна на параметрите и параколпията. И в общите гинекологични отделения често се извършват съзнателно нерадикални операции на пациенти с рак на маточната шийка, което рязко намалява шансовете на жените за трайно излекуване ...