Двойна матка и вагина
Малформациите на матката и вагината включват тяхното удвояване, при което се разкриват две матки и две вагини. Има два варианта на тази малформация: удвояване на матката и влагалището без нарушаване на изтичането на менструална кръв и удвояване на матката и влагалището с частично апластична вагина и нарушение на изтичането.
При диагностицирането на удвояване на матката и вагината процентът на медицинските грешки е доста висок, което води до неоправдани, понякога прекомерно обширни хирургични интервенции. Диагнозата е трудна.
Например, при удвояване на матката и вагината с частична аплазия на една вагина, пациентите изпитват синдром на болка 2-3 месеца след началото на менархе, а интензивността на болката се увеличава с всяка менструация. Обикновено лекарят е объркан от наличието на менструация.
При бременни жени с такава аномалия на раждането са възможни диагностични грешки при определяне на тактиката на раждането.
В литературата има само няколко съобщения за използването на ендоскопски методи (лапароскопия и хистероскопия) за удвояване на матката и влагалището. Лапароскопията се разглежда като инвазивен метод, изпълнен с възможни усложнения и играещ само диагностична роля при тази патология. Поради това се използва рядко.
При прегледаните от нас пациентки с диагностична цел са извършени едновременно лапароскопия и хистероскопия. По време на лапароскопия са открити 3 варианта на удвояване на матката: 1. Първи вариант. Тялото на матката прилича на непълна форма на двурога матка (разделянето на два рога започва само в горната трета на тялото на матката), разширено в диаметър, фалопиевата тръба и яйчникът се отклоняват от всеки рог. При някои пациенти се отбелязва удвояване на матката с рудиментарен рог и липса на маточни придатъци отстрани на рудиментарния рог. 2. Втори вариант. Тялото на маткатанаподобява пълната форма на двурога матка (разделянето на два рога започва на нивото на сакро-маточните връзки по такъв начин, че двата рога се разминават в противоположни посоки под по-голям или по-малък ъгъл). По правило се идентифицират два еквивалентни симетрични рога. 3. Трети вариант. По време на лапароскопия се визуализират две матки, несвързани помежду си, разположени близо до стените на малкия таз.
За всяка удвоена матка се извършва хистероскопия, тъй като при тази патология (за разлика от двурогата матка) се разкриват две шийки на матката. В кухината на всяка матка се открива само едно устие на фалопиевата тръба; при хромопертубация проходима се оказва само фалопиевата тръба, която съответства на канюлираната в момента матка.
В някои случаи на удвояване на матката и вагината, едната матка се оказва нефункционираща, размерът й е по-малък, открива се агенезия на цервикалния канал с подчертано недоразвита шийка на матката. Такива пациенти могат да имат първично безплодие, ако по време на полов акт се появи еякулация във влагалището, което съответства на нефункционираща матка.
В редки случаи комбинациите от удвояване на матката и вагината при първично безплодие разкриват липсата на маточни придатъци от едната страна и еякулация настъпва във влагалището, съответстващо на матката с аднексална агенезия.
По този начин окончателната диагноза на удвояване на матката и вагината е възможна само при едновременна лапароскопия и хистероскопия.
В литературата доскоро се обсъждаше въпросът за обема на операцията за удвояване на матката и вагината с частична аплазия на една вагина (Müller, 1970; Musset et al., 1977). Предложени са два вида лечение: 1. Консервативно-хирургично - изрязване на стената на затворената вагина и създаване на връзка между нея и функциониранетовлагалището. 2. Радикална хирургия - коремна хирургия, екстирпация на матка със затворена вагина.
В момента най-голямо предпочитание се дава на консервативното хирургично лечение. Изрязването на стената на рудиментарната вагина с образуването на съобщение между вагините се извършва, като правило, по едно и също време.
Има само няколко доклада за използването на диагностична лапароскопия и паралелна хирургия - изрязване на стената на затворена вагина (L.V. Adamyan и A.Z. Khashukoeva, 1996).
Обемът на операцията зависи от варианта на дефекта. 1. При удвояване на матката с частична аплазия на една вагина се извършва хирургична корекция на малформацията на влагалището, за да се създаде достатъчен отлив на менструална кръв.
Необходимо е да се отвори хематоколпосът, да се изпразни вагиналната кухина и да се измие с антисептичен разтвор (което е особено важно за хематотопиоколпос или пиоколпос), максимално изрязване на затворената вагинална стена, граничеща с функциониращата вагина, за да се избегне залепване на стените на отворената вагина в следоперативния период.
Важен момент е едновременната лапароскопия, която позволява не само да се изясни местоположението на матката, състоянието на яйчниците, фалопиевите тръби, но и да се изпразни хематосалпинкса, да се коагулират огнищата на ендометриозата и да се санира коремната кухина.
В хода на вагинопластиката, при формирането на входа на частично апластична вагина, може да се наруши целостта на преходната гънка на перитонеума. В този случай се извършва коремна дисекция и зашиване на перитонеалния дефект.
По този начин очевидната простота на вагинопластиката не изключва развитието на сериозни усложнения, които могат да бъдат избегнати чрез използване на вагинопластика с лапароскопска помощ. Лапароскопията не само ви позволява да изясните формата на малформацията на матката, но ипредотвратява развитието на усложнения като сраствания в малкия таз, пиосалпинкс на фона на вече съществуващ хематосалпинкс, запушване на фалопиевите тръби, ендометриоза на фалопиевите тръби, яйчниците, тазовия перитонеум поради имплантирането на ендометриални елементи, ретроградно уловени в коремната кухина.
Лапароскопията с корекция на съпътстваща гинекологична патология по време на вагинопластика при пациенти на възраст 12-15 години осигурява нормална репродуктивна функция в бъдеще.
2. При удвояване на матката и вагината, без да се нарушава изтичането на менструална кръв, обемът на хирургическата интервенция зависи от правилността на диагнозата.
Така че често се извършва коремна операция, по време на която идентифицираната малформация на матката се разглежда като вътрематочна преграда и се извършва метропластика според Strassmann. В други случаи са открити две симетрични матки с еднакъв размер, несвързани помежду си и разположени близо до стените на малкия таз. Понякога, по време на абдоминална дисекция и откриване на удвояване на матката, една матка с фалопиева тръба беше екстирпирана и частично апластична вагина беше изпразнена и дренирана поради хематометра, хематосалпинкс и хематоколпос.
Като правило, при едновременна лапароскопия и хистероскопия, по време на които се уточнява естеството на малформацията на матката, се коригира придружаващата гинекологична патология: салпинго-овариолиза, салпингостомия, консервативна миомектомия, резекция на яйчниците за зрял тератом или ендометриоидна киста, коагулация на ендометриоидни хетеротопии, отстраняване на фалопа. ian тръба за тубарна бременност. Необходимо е да се извърши хистероскопия на двете матки и да се идентифицира устието на фалопиевата тръба от всяка страна, тъй като една от матките може да бъде с агенезия на цервикалния канал инефункциониращ ендометриум.
Последният етап от операцията (след хистероскопия) е дисекцията на вагиналната преграда. По този начин обемът на хирургическата интервенция за удвояване на матката и вагината зависи от анатомичния вариант на малформацията.
При удвояване на матката и вагината с частична аплазия на една вагина, хирургичната корекция се състои във вагинопластика - отваряне, изпразване на хематометъра с максимално изрязване на стената на апластична вагина. Вагинопластиката се извършва с едновременна лапароскопия, по време на която, в допълнение към изясняването на формата на малформацията на матката, се извършва корекция на съпътстващата гинекологична патология, което намалява вероятността от усложнения както в ранния следоперативен период, така и в дългосрочния период след операцията.
При удвояване на матката и влагалището без нарушаване на изтичането на менструална кръв и наличието на съпътстваща гинекологична патология е необходима едновременна лапароскопия и хистероскопия, както и корекция на съпътстваща гинекологична патология, която е причинила спонтанен аборт, първично или вторично безплодие. При пълна вагинална преграда при жени с първично безплодие е необходимо изрязване на вагиналната преграда, за да се изключи възможна причина за безплодие, тъй като една от матките може да бъде с цервикална агенезия и нефункциониращ ендометриум.
Дългосрочните резултати от лечението на пациенти с дупликация на матката и влагалището, без да се нарушава изтичането на менструална кръв, показват, че след едновременна лапароскопия и хистероскопия с корекция на съпътстващата гинекологична патология и дисекция на вагиналната преграда, репродуктивната функция се възстановява в 90,6% от случаите.