Ефективни ли са химиопрофилактиката и превантивната терапия на латентна туберкулозна инфекция в България?

Влезте в бази данни

GoogleAcademy

Импакт факторът на списанието в RSCI е 0,710.

От 2017 г. редакторите публикуват материали отДокументационния центърСветовната здравна организация.

Ефективна ли е химиопрофилактиката и превантивната терапия на латентна туберкулозна инфекция в Русия? Стерликов С.А. 1,2 , Аксенова В.А. 1 , Богородская Е.М. 1 , Пучков К.Г. 2 1 Изследователски институт по фтизиопулмонология на Московската медицинска академия на Сеченов 2 Федерален институт за обществено здраве

Превантивната терапия за лица с латентна туберкулозна инфекция (LTBI) е важен компонент на много национални програми за контрол на туберкулозата. Ефективността на превантивната терапия за LTBI със сигурност е доказана в страни с ниско разпространение на туберкулоза [1]. В Националната програма за контрол на туберкулозата на България на превантивната терапия е отделено много скромно място. Въпреки това химиопрофилактиката (приемане на противотуберкулозни лекарства от хора, които не са заразени с MBT) и превантивната терапия (приемане на противотуберкулозни лекарства от хора с различни прояви на ЛТБИ) изисква значителни финансови средства. От всички контингенти на PTD, на които са предписани противотуберкулозни лекарства, абсолютното мнозинство (56,9%) са хора, получаващи химиопрофилактика и превантивна терапия [2].

Специфичният подход към превантивната терапия в Руската федерация също е от голямо значение. Методите за провеждане на химиопрофилактика и превантивна терапия не са отразени в основния нормативен документ, според който фтизиатрите работят в България (Заповед на Министерството на здравеопазването на България № 109 от 23.03.03 г.). Предишният нормативен документ (Заповед на МЗ на България № 324 от 22 ноември 1995 г.) препоръчва химиопрофилактика с изониазид прив рамките на 3 месеца за деца и юноши в риск от туберкулоза. Издадена през 2007 г. Националните насоки за туберкулоза предлагат алтернативни схеми за химиопрофилактика и превантивна терапия. Химиопрофилактиката и превантивната терапия на ЛТБИ с единствения противотуберкулозен препарат изониазид от три месеца обаче стана най-широко използваната у нас. Според местни изследователи този подход може да намали заболеваемостта от туберкулоза с 5–7 [13] или 7–8 пъти [9]. Според чуждестранни изследователи ефективната химиопрофилактика с изониазид трябва да продължи поне 6 месеца, което може да намали честотата на активната туберкулоза средно с 60% [3, 4, 5]. По-кратката продължителност на курсовете на превантивна терапия с изониазид води до тяхната недостатъчна ефективност [3]. Допълнителни проучвания показват, че кратки алтернативни схеми като рифампицин за 3 месеца, изониазид + рифампицин за 3 месеца, рифапентин веднъж седмично за 3 месеца. може да бъде по-ефективен от 6-месечното лечение с изониазид [6, 7, 8].

Друг важен компонент е контролираният прием на противотуберкулозни лекарства по време на превантивната терапия. Според чуждестранни изследователи ефективността на превантивната терапия с изониазид в продължение на 12 месеца при хора, които са приели най-малко 80% от предписаните дози през този период, се увеличава до 90% [5], увеличава се с доид в продължение на 12 месеца. ролеви прием на противотуберкулозни лекарства по време на превантивна терапия. етаж.

От голямо значение за ефективността на превантивната терапия на туберкулозата е разпространението на туберкулозната инфекция сред населението и нивото на мултирезистентна туберкулоза.Според чуждестранни експерти в региони с високо ниво на инфекция на населението съществува възможност за повторно заразяване, което може да отмени резултатите от превантивното лечение [10].

Така трябва да констатираме, на първо място, наличието на различни подходи към химиопрофилактиката и превантивната терапия на ЛТБИ у нас и в чужбина, второ, значителни различия в оценката на ефективността на провежданите превантивни мерки и, трето, липсата на единен подход към превантивната терапия на ЛТБИ при деца от контакт с пациенти, отделящи резистентна към лекарства МБТ. Изложеното по-горе налага да се проследи прилаганите в България схеми за химиопрофилактика и да се оцени тяхната ефективност по един единствен критерий.

Материали и методи.

Анализирани са данни за деца и юноши, преминали курсове на химиопрофилактика и превантивна терапия. Работата е извършена в рамките на държавните поръчки на Българското дружество по фтизиатрия и мониторинг на Централния, Южния и Приволжския федерален окръг. За събиране на данни са изпратени писма със запитвания до субектите на Руската федерация, разположени в горните области. Информацията, получена от 37 субекта на България (Брянск, Воронеж, Иваново, Калуга, Кострома, Курск, Липецк, Москва, Орлов, Рязан, Смоленск, Тамбов, Твер, Тула, Ярославъл, Астрахан, Волгоград, Ростов, Нижни Новгород, Оренбург, Пенза, Самара, Саратов, Уляновска област) е взета в разработка, републики: Адигея, Дагестан, Чечня, Кабардино-Балкария, Калмикия, Северна Осетия-Алания, Башкортостан, Марий Ел, Мордовия, Татарстан, Чувашия, както и Краснодарския и Ставрополския край). Населението на горните образувания е общооколо 69 411 хил. души, т.е. почти половината (48,6%) от населението на Руската федерация, което показва представителността на извадката. Информацията е анализирана с помощта на единна база данни в отдела за организация на противотуберкулозната грижа на Научноизследователския институт по фтизиопулмология, ВМА на името на A.I. ТЯХ. Сеченов.

По време на мониторинга за първи път през последните 20 години са събрани и анализирани данни за химиопрофилактиката и превантивната терапия на ЛТБИ при деца и юноши от IV и VI групи на диспансерно наблюдение (ГДН), използвани в три федерални окръга на България - Централен, Южен и Приволжски с оценка на тяхната ефективност. Критерият за ефективността на химиопрофилактиката (превантивна терапия) е липсата на случай на туберкулоза при дете (юноша), получило химиопрофилактика (превантивна терапия). За оценка на ефективността на химиопрофилактиката са формирани 4 групи деца и юноши:

деца (юноши), които са получили химиопрофилактика или превантивна терапия (CPiPT) и са се разболели от туберкулоза;
деца (юноши), лекувани с CPiPT и неболни от туберкулоза;
деца (юноши), които не са получавали CP&PT и не са развили туберкулоза;
деца (юноши), които не са получавали CP&PT и са се разболели от туберкулоза.

В тези групи относителният риск от развитие на туберкулоза е изчислен с помощта на честотна таблица с четири полета с изчисляване на значимостта на разликите.

Химиопрофилактиката (превантивната терапия) се счита за ефективна, ако разликите в относителния риск от развитие на туберкулозна болест между групите деца (юноши), които са получавали и не са получавали CPiPT, са значими (p 0,05). Подобна ситуация се наблюдава и при юношите: от 23499 юноши, получили CP&AT, 145 са се разболели от туберкулоза, а от 202813 юноши, които не са преминали тези курсове, се разболяват (rr1=0,99; rr2=0,99). Разликата в риска от развитие на заболяването между тези групи също не е статистически значима. Освен това разликата между групите деца и юноши, които са получили курсове CPiPT и тези, които не са получили тези курсове от контакт с пациенти, отделящи MDR MBT, също не е статистически значима (10 души от 388 деца от контакт с пациенти, отделящи MDR MTB и получаващи едновременно CPiPT, са се разболели, а 1 човек се е разболял от 15 деца, които не са получавали курсове CPiPT - rr1=0,97; rr 2=0,94; p> 0,05. От 133 юноши, които са преминали курсове на CP&RT, 9 души са се разболели от контакт с пациенти, отделящи MDR MBT, и 1 от 12 юноши, които не са получили тези курсове; rr1=0,94; rr2=0,92; p>0,05).

В хода на изследването изследвахме ефективността на различни режими на химиопрофилактика и превантивна терапия по отношение на предотвратяването на туберкулозното заболяване. На пръв поглед може да изглежда парадоксално, че монотерапията с изониазид е по-ефективна от други режими на химиопрофилактика и превантивна терапия: рискът от заболяване при деца и юноши, получаващи химиопрофилактика и превантивна терапия по схема 3H, е значително по-нисък, отколкото при децата от контролната група (за деца, rr1=0,999; rr2=0,997; p 0,05).

При изчисляване на ефективността на схемата 3HR няма значими разлики в честотата на заболяването в сравнение с контролната група.

Така, въпреки известната хетерогенност на сравняваните групи, може да се предположи, че съществуващата стратегия за химиопрофилактика и превантивна терапия на латентна туберкулозна инфекция при деца и юноши е неефективна.

Един от основните фактори, предопределящи неефективността на съществуващите подходи къмхимиопрофилактика и превантивна терапия на латентна туберкулозна инфекция е липсата на контролиран прием на противотуберкулозни лекарства по време на CP&PT. Противотуберкулозните лекарства често се разпределят в ръцете на родители на деца, които обикновено не налагат спазване. В резултат на това децата и юношите частично получават предписания курс, който не само не дава положителен защитен ефект, но също така е рисков фактор за селекцията на резистентни към лекарства щамове MBT.

Друга възможна причина за неуспеха на CP&RT е значителното разпространение на тримесечните курсове на изониазид или терапия с изониазид и пиразинамид (което, при липса на кисела казеозна среда, е идентично с монопрофилактиката с изониазид). Този подход (при строг контрол на приема на лекарства) е ефективен през 70-те години [15], когато разпространението на MBT с първична лекарствена резистентност към изониазид е относително ниско. Би било наивно да се предположи, че тази техника ще запази своята ефективност в съвременни условия, когато разпространението на MBT с лекарствена резистентност към изониазид е доста високо.

Третата възможна причина за неефективността на CPiPT е погрешен подход към предписването на курсове за превантивна терапия в ранния период на първична туберкулозна инфекция. Често курсовете на превантивна терапия се предписват почти една година (или по-дълъг период от време) от момента на откриване на инфекцията, докато първите 6 месеца са оптималният период за превантивна терапия. след откриване на инфекция [15, 16].

Трябва също така да се има предвид, че при някои деца и юноши курсовете на химиопрофилактика са проведени в условия на непълна изолация от източници на туберкулозна инфекция, коетодоведе до повторна инфекция и неефективност на терапевтичните курсове.

Очевидно е, че подобни разходи за лекарства за провеждането на такива масови събития, чиято ефективност е съмнителна, представляват сериозна финансова тежест за здравеопазването. Ето защо е необходимо да се проведат проспективни контролирани проучвания, насочени към разработване на ефективни методи за превантивна терапия.

Изводи:

В настоящите епидемични условия съществуващите подходи за химиопрофилактика и превантивна терапия на туберкулозата са остарели. Те не осигуряват надеждна защита срещу туберкулоза. Понастоящем е необходимо да се разработят нови организационни, методологични и клинични подходи за химиопрофилактика и превантивна терапия на туберкулоза при деца и юноши, изложени на риск от туберкулоза. Необходимо е да се организира система за наблюдение на ефективността на курсовете за химиопрофилактика и превантивна терапия за туберкулозна инфекция. Препоръчително е да се отдели отделна рискова група: деца и юноши от контакт с пациенти, които отделят MDR MBT.