Етапи на диагностика на захарен диабет при деца в работата на педиатър, №02
Честотата на новодиагностицираните ИЗЗД в момента не само не намалява, а напротив, нараства, включително и при малките деца.Инсулинозависимият захарен диабет (ИЗЗД) е едно от най-честите ендокринни заболявания при
Инсулинозависимият захарен диабет (ИЗЗД) е едно от най-често срещаните ендокринни заболявания, които се срещат в детска възраст. Честотата на новодиагностицираните IDDM в момента не само не намалява, а напротив, нараства, включително при малки деца. Всяка година повече от 100 деца с новодиагностициран IDDM се приемат в специализираното ендокринологично отделение на Детската клинична болница "Морозов". Според СЗО (1995 г.) IDDM засяга едно на всеки 500 деца и едно на всеки 200 юноши.
Известно е, че детската възраст се характеризира с развитието на IDDM, тоест захарен диабет тип 1, който е автоимунно заболяване, свързано с генетична предразположеност. Една от основните характеристики на IDDM при деца се изразява в появата на първите клинични симптоми на заболяването след ARVI или други инфекциозни заболявания, в по-голямата част от вирусния произход.
Понякога първата изява на заболяването е свързана с различни стресови ситуации в детството, чието значение като причина за възможни психосоматични разстройства често се подценява.
Често има първа клинична изява и бърза прогресия на IDDM след хирургични интервенции.
IDDS като автоимунно заболяване може да се развие едновременно с други имунопатологични процеси, както ендокринни (полиендокринопатия), така и неендокринен генезис (системно червенолупус, системна склеродермия, нодозен периартериит, ревматоиден артрит и др.).
Изброените по-горе заболявания, които провокират първата проява на IDDM, могат да затруднят диагностицирането на диабета при първото посещение на лекар. Това предполага необходимостта да се вземат предвид различните начини, по които IDDM може да бъде диагностициран рано.
Като се има предвид генетичното предразположение към развитието на IDDM, педиатърът, когато се среща за първи път с децата от своя регион, трябва да обърне внимание на генеалогичната история (семейно родословие) и да идентифицира рисковата група, която включва деца с роднини със захарен диабет, особено ако тази патология се открие при лица от първа степен на родство - родители, братя и сестри, както и баби и дядовци.
Първият преглед на деца в риск от IDDM трябва да включва тест за гликиран хемоглобин (HbA1), който показва повишаване на нивата на кръвната захар най-малко три месеца преди изследването. Нормалните нива на HbA1 са 4,8 - 7,8%. Препоръчват се последващи изследвания на гликирания хемоглобин при деца с висок риск на всеки три месеца. Нивото на HbA1 над нормалните стойности показва необходимостта от постоянно клинично и лабораторно наблюдение на детето от ендокринолог и избора на диференциална тактика за превантивно лечение.
Ако не е възможно да се изследва HbA1, трябва да се използва опростен глюкозен толеранс или хранителен тест с откриване на гликемия - на празен стомах и два часа след приема на глюкоза или обикновена закуска. При здрави индивиди в този случай нивото на гликемия два часа след приема на глюкоза или редовна закуска трябва да съответства на първоначалното нормално ниво, т.е. не повече от 6,7 mmol / l или 120 mg. Нарушениеглюкозният толеранс се определя от повишено ниво на гликемия след хранително натоварване до 7,8 - 11,1 mmol / l, или 140 -200 mg, при първоначално нормално ниво. Ако нивото на гликемия е над нормалните стойности на празен стомах, тогава в този случай може да се мисли за истински захарен диабет. Такива деца трябва спешно да бъдат прехвърлени под наблюдението на ендокринолог или изпратени за хоспитализация, за да се изясни диагнозата и да се избере метод на лечение.
Горните разпоредби се прилагат за деца в риск от IDDM.
Друг начин е случайното откриване на IDDM при деца, които не са изложени на риск.
Необходимо е да се обърне внимание на високата относителна плътност (специфично тегло) на урината, разкрита в анализите, извършени по различни причини (със съмнение за IDDM или при лечение на други заболявания, както и по време на медицински преглед). Високото специфично тегло на урината, особено в сутрешната част (над 1030), може да бъде свързано с наличието на захар, изследването на което трябва да се извърши спешно. Такива деца също трябва да изследват нивото на гликемия (като се вземе предвид периода на прием на храна преди изследването) и гликирания хемоглобин и след това да се насочат към ендокринолог.
Поради факта, че една от причините за първата проява на IDDM при деца може да бъде различни заболявания, е задължително, когато такива пациенти са приети в болница (или при транспортиране с линейка) да се изследва нивото на гликемия, с повишаване на което се изисква втори анализ и консултация с ендокринолог.
Всичко по-горе се отнася само за деца, които нямат характерните клинични симптоми на инсулинозависим захарен диабет. За съжаление, в повечето случаи IDDM се диагностицира в клиничния стадий, когато според наличните проучвания 80- 90% от бета клетките на панкреаса, които произвеждат инсулин. Патологичният процес в островните клетки на панкреаса често започва много месеци или дори години преди появата на първите клинични симптоми на заболяването.
Класическите симптоми на IDDM са полидипсия, полиурия, полифагия и загуба на тегло. Всички тези прояви са характерни за деца в по-голяма, училищна възраст.
Полидипсията се проявява в желанието за пиене през целия ден, но трябва да се обърне специално внимание на жаждата през нощта, принуждавайки детето да се събуди. Това поведение не е характерно за физиологичната жажда, която обикновено се свързва с естеството на храната, горещия сезон, разхода на енергия по време на детски игри и др.
Полиурията се проявява с често и обилно уриниране и също така е придружено от повтарящи се ставания на детето през нощта за изпразване на пикочния мехур. По време на периода на изразени клинични прояви на заболяването количеството изпита течност и отделената урина обикновено варира от три до пет литра на ден. Някои деца могат да развият енуреза, това изисква (наред с други изследвания) тест на урината за захар. Трябва да се отбележи, че жаждата при дете обикновено се забелязва от родителите, но родителите може да не знаят за полиурията при по-големи деца.
Полифагията се проявява като характерна и забележима черта в промяната в поведението на детето. В същото време повишеният апетит е придружен от ясно прогресираща загуба на тегло, което е отличителен белег на захарен диабет тип 1. Загубата на тегло при деца с диабет може да достигне 5 - 8 и 10 кг за относително кратък период от време.
Френските лекари отдавна разграничават два вида захарен диабет - слаб диабет при млади възрастни и диабет със затлъстяване при възрастни хора.
Трябва да се обърне внимание и на ранното начало на хипогликемия, обикновено установено чрез внимателно разпитване на родители или по-големи деца. Това състояние е диагностицирано при по-големи деца. Синдромът на "ранна" хипогликемия (т.е. несвързан с инсулиново лечение при пациенти с установен IDDM) се характеризира с появата на остро чувство на глад, изпотяване, понякога оплаквания от главоболие, слабост, треперене в цялото тяло, тревожност, промени в поведението, затруднено говорене, понякога агресивност или сънливост, които се появяват 2 до 3 часа след обилно хранене. "Ранната" хипогликемия може да се дължи на освобождаването на недостатъчно количество инсулин в кръвта, което е резултат от дисфункция на апарата на панкреасните острови. Това състояние обикновено отзвучава след прием на малко количество въглехидрати с храната.
Наред с класическите симптоми на полиурия, полидипсия, полифагия и загуба на тегло, суха кожа и устна лигавица, може да се открие сух, "шунка" цвят на езика. Необходимо е да се обърне внимание на дразненето на кожата в областта на гениталиите и появата на вулвит при момичетата и баланит при момчетата, което се дължи на постоянното отделяне на захар с урината, възможното добавяне на вторична инфекция и често симптоми на кандидоза.
IDDM при малки деца може да няма класическа клинична картина. Децата сучат лакомо и пият вода, наддават малко или никакво, въпреки че честото уриниране може да се счита за физиологично явление, но майката обръща внимание на твърдия характер на пелената след уриниране на детето - "нишестено" бельо. Някои майки опитват урината на бебето си и определят нейния сладък вкус. За всичкиоплаквания и наблюдения на родителите, лекарят трябва да се третира с пълна отговорност.
Класически симптоми на IDDM:
Ако е трудно да се направят изследвания възможно най-скоро, се препоръчва спешна хоспитализация.
Най-големите трудности при установяването на диагнозата IDDM при деца са причинени от остра кетоацидоза и диабетна кома, особено ако детето не е било наблюдавано от лекар в предварителния етап.
Острата кетоацидоза се характеризира с рязко нарушение на общото състояние на детето: тежка слабост, желание да остане в леглото, нарастваща сънливост, промяна в естеството на дишането (шумно, дълбоко дишане на Kussmaul), миризма на ацетон от устата, често кисела миризма (кефир) поради преобладаването на лактатна ацидоза над кетоза, както и оплаквания от коремна болка с несигурна локализация ( абдоминален синдром), понякога повръщане, пълен отказ от хранене, тахикардия I, понижаване на кръвното налягане, нарастваща бледност на кожата, намалено уриниране до развитие на анурия и задълбочаващо се нарушение на съзнанието. Тази изключителна тежест на състоянието показва появата на диабетна кома.
Всички горепосочени симптоми, открити за първи път при болно дете, могат да причинят големи трудности при установяването на правилната диагноза и следователно целенасочената спешна терапия. Както бе споменато по-горе, развитието на първата проява на IDDM често се свързва с едновременното протичане на различни остри интеркурентни заболявания, чиито симптоми, особено при малки деца, са преобладаващи, а клиничната картина на захарния диабет остава неразпозната. Това често води до груби грешки при диагностицирането на IDDM.
Дългогодишният опит в отделението по детска ендокринология направи възможно класифицирането на грешни диагнози в развитиетоостра кетоацидоза и кома. По-често от други, във връзка с развитието на абдоминален синдром при остра кетоацидоза, се диагностицира "остър корем": остър апендицит, холецистит, панкреатит, перитонит и понякога чревна непроходимост.
Други диагнози: остри респираторни вирусни инфекции, тонзилит, грип, пневмония - се дължат както на реално текущо интеркурентно заболяване, така и на шумно дълбоко дишане, характерно за тежка ацидоза.
Тежкото общо състояние на детето, повръщане, нарушено съзнание карат лекаря да мисли за менингит, енцефалит и дори мозъчен тумор.
В резултат на първоначално погрешни диагнози детето попада в съответните клиники, например в хирургическа, но не под наблюдението на ендокринолог. Това води до забавяне на адекватното спешно лечение и може сериозно да повлияе на изхода от заболяването.
По правило във всички случаи на погрешни диагнози може да се каже липсата на внимателно събрана анамнеза на заболяването и подценяването на клиничните симптоми на заболяването. Ако се подозират всички изброени по-горе заболявания, лекарят трябва да се съмнява в тяхната валидност, дори само защото болното дете има изразена загуба на тегло, суха кожа и устна лигавица, които по правило не могат да се развият внезапно, а трябва да имат собствена предпоставка. Лекарят винаги се интересува от оплакванията на пациента, телесната температура, апетита, естеството на изпражненията, но обикновено пропуска два много важни въпроса: колко течност пие детето и какъв е характерът на уринирането. Отговорът на тези въпроси значително улеснява диагнозата и ако разберете, че жаждата и полиурията са отбелязани при детето през нощта, тогава диагнозата IDDM е без съмнение.
По този начин, каквото и да е състоянието на детето при първия преглед на лекаря, е необходимо внимателно да разберетенай-близката анамнеза, предхождаща развитието на тежко остро състояние на пациента. Навременната диагноза на инсулинозависим захарен диабет при дете предотвратява бързото прогресиране на диабетния процес, тежкия изход от заболяването и дава възможност да се предпише адекватно лечение на всеки етап от заболяването, предотвратявайки или удължавайки развитието на тежки усложнения на заболяването и определяйки бъдещия характер на "живота с диабета".