Етиология и патогенеза на нощното напикаване, Medical Insider
Първото налично описание на нощното напикаване е от Petit през 1774 г. Някои проучвания предоставят данни от уродинамични изследвания с много висока честота (84%) на неврогенна дисфункция на пикочния мехур, главно под формата на диссинергия (45,5%) или под формата на нестабилен (хиперактивен) пикочен мехур (45,5%). Ултразвуковото изследване разкрива дилатация на пиелокалицеалната система (13,2%) и везикоуретерален рефлукс (10,5%) с енуреза. Авторите посочват висока честота на функционални нарушения на пикочния мехур сред роднини на деца, страдащи от неволно уриниране по време на сън.
По този начин при деца с първична нощна енуреза могат да се появят различни органични заболявания на пикочната система, но честотата им не е по-висока, отколкото при здрави деца.
Напоследък все по-голямо значение се придава на наследствената теория за енурезата. Още през тридесетте години, използвайки клиничния генетичен метод, учените твърдят, че нощното напикаване е рецесивно монохибридно заболяване. Енурезата възниква на базата на недоразвитие или конституционна аномалия на централната нервна система, която се основава на наследствен фактор.
Според други изследователи, честотата на енуреза сред роднините не надвишава средната честота на това заболяване като цяло. При страничните роднини нощното напикаване може да е просто съвпадение, тъй като енурезата е доста често срещано заболяване.
През последните пет години се отдава значителна роля на наследствеността в етиопатогенезата на енурезата. Множеството случаи на първично нощно напикаване в семейството показва ролята на вродените функционални аномалии в неговата патогенеза.Според тези данни рискът от енуреза при дете е 77%, ако и двамата родители са имали енуреза, 44%, ако един от родителите е страдал от нощно напикаване, и само 15%, ако никой от тях не е имал енуреза.
Ако енурезата съществува при роднини от първи ред, тя се среща при 40% от децата срещу 8,5% в групата без фамилна обремененост. Бащите в детска възраст са страдали от нощно напикаване при 39,6% в групата на децата с енуреза и само в 8,2% в групата на нормалните деца; майки - съответно в 42.1% и 10.4%; братя и братя — в 62,9% и 20,9%. Последните изследвания на двойки близнаци потвърждават силното влияние на наследствения фактор. Нивата на конкордантност за енуреза при монозиготни близнаци са почти 2 пъти по-високи, отколкото при двуяйчни близнаци - съответно 68 и 36%.
По този начин ролята на наследствеността в етиопатогенезата на енурезата е очевидна. Може би не самото заболяване се наследява директно, а предразположението към него като мултифакторно заболяване. Следователно, в определена ситуация (патология на бременността или раждането, продължителен физически или психически стрес), болестта се усеща.
Така в края на ХХ век теорията за миелодисплазията е окончателно отхвърлена.
Една от най-старите идеи е зависимостта на енурезата от специална дълбочина на съня. Първото споменаване на това се намира в известния "Канон" на Ибн Сина, създаден преди повече от хиляда години. Тази идея е изразена от Petit през 18 век. През двадесети век някои нарушения на съня при енуреза привличат вниманието на изследователи и практици.
През седемдесетте години сънят на възрастни започва да се разглежда като сложен набор от редуващи се фази на бавен и бърз сън с образуването на цикли,времетраене 90 - 120 минути. Тези цикли се повтарят 4-6 пъти на вечер. В здраво тяло етапите на съня периодично се сменят под влияние на хуморални и рефлексни механизми. Ако тези механизми не работят, тогава е свързано второто ниво на активиране - увеличаване на двигателната активност. Ако събуждането все още не настъпи, тогава се включва третото ниво на активиране - етапът на вегетативните пароксизми и преди всичко - неволното уриниране.
При експерименти, проведени върху плъхове, е установено, че основната роля в реакцията на активиране принадлежи на група норадренергични неврони locus coeruleus, чието активиране се случва при разтягане на пикочния мехур, след което фазата на бавния сън се заменя с бърз сън. При пациенти с енуреза обаче това не води до събуждане. За постигане на пълно събуждане е необходима команда от надлежащите части на централната нервна система, насочена към locus coeruleus.
Съществува и мнение, че дълбокият сън не играе никаква роля в развитието на енуреза, а естеството на съня при пациенти с нощно напикаване не се различава от това при здрави деца. Уринирането може да се появи във всяка фаза на съня. Електроенцефалографските изследвания от последните години, проведени по време на сън, позволиха да се твърди, че нощното напикаване може да се появи не само във всяка фаза на съня, но и независимо от дълбочината на съня.
По този начин ролята на теорията за необичайно дълбокия сън в етиопатогенезата на енурезата остава спорна. Все още обаче не са изяснени причините да не събудите дете с пълен пикочен мехур. Теоретично това може да се дължи на нарушение на фазата на събуждане. За съжаление, този аспект не може да бъде изследван с помощта на електроенцефалография.
Много противоречия е ролята на хипофизната жлеза. Базиран наРентгеновите данни на турското седло учените виждат аномалия в развитието на хипофизната жлеза при пациенти с енуреза. През последните години това предположение се конкретизира.
По този начин ролята на нарушения метаболизъм на антидиуретичния хормон в етиопатогенезата на енурезата е очевидна. Но повреда в тази система може да бъде открита на всяко ниво. При една част от пациентите се променя производството на "освобождаващи фактори", при други - на нивото на самата жлеза, при трети - на етапа на периферните рецептори. Следователно неволното нощно уриниране може да се разглежда като вид невроендокринопатия.
Енурезата често се обяснява като следствие от психологически влияния и се свързва с различни поведенчески разстройства. Социално-психологическите фактори (промяна на местоживеене, стресови ситуации в семейството) вероятно ще допринесат за развитието на енуреза. Анализът на данните от съвременните проучвания показва, че само малка част от пациентите с енуреза имат първични емоционални и поведенчески проблеми. Невротичното преструктуриране на личността обикновено е вторично, като резултат от продължителна енуреза. Често формираните невротични симптоми продължават дори след спиране на енурезата, а в някои случаи се трансформират в други по-сериозни заболявания (вегето-съдова дистония, заекване, тикове, психопатия). Наличието на комплекс от невротични разстройства значително утежнява хода на енурезата.
Изключителна теория за "уринарния еротизъм" е представена от фройдистката школа, която идентифицира енурезата с мастурбация или нощно замърсяване. При деца, страдащи от нощно напикаване, тези учени отбелязват значителни сексуални отклонения, по-специално едиповия комплекс. Като причина за тези нарушения се смятат най-вече раздорите между родителитеагресивното им отношение към детето. В тези случаи енурезата е проява на скрита враждебност към родителите, желание за връщане към детството с неговата безотговорност, активно и съзнателно противопоставяне на инстинкта за чистота. Освен това нощното напикаване е свързано със затруднен говор, лоши навици на гризане на нокти, смучене на палеца; установява се и връзка между енурезата и престъпността.
Въпреки това не бяха предоставени солидни научни доказателства в подкрепа на тази теория. Разбира се, необходимо е да се използва частично предложеният метод на психоанализа, като се има предвид масата на психологическите проблеми при пациенти с енуреза. Но да се разглежда нощното напикаване само като психологически проблем би било голяма грешка, тъй като всяко психологическо отклонение има конкретна причина за себе си. Основното заболяване остава енурезата, а комплексът от невротични разстройства е вторично наслоено страдание.
Невъзможно е напълно да се изключи епилепсията от етиопатогенезата. В някои случаи нощните епилептични припадъци могат да имитират енуреза. Следователно еднократното неволно уриниране по време на сън на дълги интервали трябва да предупреди за възможен епилептичен пристъп. В същото време "епилептичната" форма на енуреза е доста рядка, оставя отпечатък върху цялата личност на пациента, с формирането на типичен епилептичен характер и, вероятно, с тежка умствена изостаналост. В повечето случаи децата, страдащи от нощна инконтиненция на урина, не се различават от връстниците си, протичането на енурезата е благоприятно и на определена възраст настъпва излекуване (спонтанно или под влияние на различни терапии, които нямат нищо общо с епилепсията).
Някои учени се опитват да обяснят енурезата по отношение на забавянетоумствено и физическо развитие. В подкрепа на тази хипотеза се дава висока честота на спонтанни ремисии и повишен процент на заболеваемост сред момчетата. Основната причина за това състояние са едни или други проблеми по време на бременност, раждане или ранен следродилен период. Съответно, формирането на умения за спретнатост се забавя.
Но фактът, че енурезата често придружава олигофренията, не е доказателство за пряка връзка между тези заболявания. По-голямата част от пациентите с енуреза нямат изоставане в интелектуалното развитие. В същото време някои деца са психологически различни. Тези характеристики обаче трябва да се вземат правилно, като се вземат предвид тежките преживявания на болните деца, свързани със съзнанието за тяхната малоценност, което не може да бъде скрито от другите. Всичко това оставя определен отпечатък върху формирането на емоционалната сфера на детето. Някои деца стават затворени, необщителни, други, напротив, стават агресивни, озлобени. Комбинацията от енуреза и разстройство с дефицит на вниманието с хиперактивност, поведенчески разстройства при деца и юноши е доста често срещана.