Фондапаринукс на фона на инвазивното лечение ОКС без повдигане ST, EUROLAB, Научни статии
Антикоагулантната терапия е неразделна част от лечението на пациенти с остър коронарен синдром (ОКС), което е отразено в множество консултативни документи на международни кардиологични дружества [1-3]. Антикоагулантите се използват широко като необходима съпътстваща терапия, независимо от избраната стратегия - консервативна, минимално инвазивна (ангиопластика или коронарно стентиране, т.е. перкутанна коронарна интервенция, PCI) или хирургична (коронарен байпас). Изборът на стратегия зависи от редица фактори, включително наличието на инвазивни подходи; следователно, в реалната клинична практика при ACS без ST елевация, само около 50% от пациентите получават PCI, повечето от останалите пациенти остават на консервативна терапия и само малка част (около 10%) се подлагат на коронарен артериален байпас [6]. (В момента в Украйна честотата на използване на инвазивна стратегия е много по-ниска. - Прибл. ред.).
Фондапаринукс е първият синтетичен селективен инхибитор на фактор Ха, одобрен за употреба при всички пациенти с ОКС, независимо дали получават инвазивно или консервативно лечение. Настоящите препоръки, сочещи ползите от фондапаринукс, се основават основно на резултатите от големи плацебо-контролирани проучвания на OASIS-5 и OASIS-6 [4, 5].
Преди това традиционният и най-използван антикоагулант за ACS беше нефракционираният хепарин, който доскоро се смяташе за лекарство на избор. Хепаринът обаче има редица недостатъци: употребата му изисква интравенозна инфузия, както и внимателен лабораторен контрол (мониторинг на активиран частичен тромбопластинвреме); освен това може да причини индуцирана от хепарин тромбоцитопения. Следователно, въпреки всички предимства на хепарина, търсенето на по-ефективни, безопасни и удобни антикоагуланти продължава. Важно постижение е използването на хепарини с ниско молекулно тегло. Най-убедителната доказателствена база за ACS е еноксапаринът, който демонстрира своите предимства пред нефракционирания хепарин при пациенти на консервативно лечение, но не успя да докаже своя приоритет по отношение на съотношението ефикасност/безопасност за пациенти, подложени на PCI.
Голямото проучване OASIS-5 [4] показа, че фондапаринукс при ОКС без ST елевация е толкова ефективен за предотвратяване на исхемични събития, колкото еноксапарин до 9-ия ден, но с по-нисък риск от хеморагични усложнения. С подобен ефект на фондапаринукс и еноксапарин върху комбинираната крайна точка (брой смъртни случаи, МИ или рефрактерна миокардна исхемия) при пациенти с ОКС без ST елевация, фондапаринукс причинява два пъти по-малко клинично значимо кървене, което води до по-ниска смъртност на пациентите и намален риск от инсулти [4]. При пациенти с OASIS-6 с МИ с елевация на ST, фондапаринукс в сравнение с групата на плацебо/нефракциониран хепарин показва значително намаляване на честотата на комбинираната крайна точка на смърт и повторен инфаркт (9,7 срещу 11,2% до края на проучването, т.е. на 30-ия ден; p = 0,008) - без повишаване на честотата на хеморагичните усложнения [5]. Преди това проучването ASPIRE (2005) демонстрира същата полза от фондапаринукс спрямо нефракционирания хепарин при пациенти с ОКС с или без ST елевация, които са претърпели PCI.
ОАЗИС-5:доказателства за ползите от фондапаринукс при PCI
Материали, методи, характеристики на дизайна на изследването
Рандомизирано, плацебо-контролирано, двойно-сляпо OASIS-5 (Пета организация за оценка на стратегии при остри исхемични синдроми) проучване включва 20 078 пациенти, хоспитализирани за ACS без ST елевация [4]. Проучването включва индивиди на възраст 60 години и по-големи, хоспитализирани за ОКС без ST елевация (повишен тропонин T или I или CPK-MB или електрокардиографски данни за исхемия - повече от 1 mm депресия на ST сегмента в два съседни отвеждания, повече от 3 mm инверсия на T вълната, динамични ST промени, преходна ST елевация). Пациенти с противопоказания за употребата на хепарини с ниско молекулно тегло, включително тези, които са имали хеморагичен инсулт през предходните 12 месеца преди началото на проучването, както и тези с тежка бъбречна недостатъчност (ниво на серумен креатинин> 265 mmol / l), не са включени в проучването.
След рандомизиране около половината от пациентите са получавали фондапаринукс (2,5 mg веднъж дневно), другата половина са получавали еноксапарин (1 mg/kg телесно тегло два пъти дневно; при пациенти с креатининов клирънс).
Според получените резултати [7] ефективността на двете лекарства е сравнима. Честотата на комбинираната крайна точка за ефикасност (смърт + инфаркт на миокарда + инсулт) не се различава между групите на фондапаринукс или еноксапарин: на ден 9 е съответно 6,3 срещу 6,2% (коефициент на риск [RR] 1,03; p=0,79), на ден 30 е 7,4 срещу 7,4% (RR 1,00; p=0,99), на ден 180 е 1 0,1 срещу 10,2% (RR 0,99; p=0,99). Честотата на всички тези резултати поотделно (смърт, инфаркт на миокарда, инсулт) също е приблизително еднаква в двете групи.
Отделно се разглежда подгрупа пациентикоито са претърпели ранна PCI (в рамките на първите 24 часа след рандомизацията). В рамките на тази подгрупа ефективността на фондапаринукс и еноксапарин за намаляване на риска от смърт, МИ и инсулт също не се различава и на 9-ия ден е 5,3 срещу 5,4% (RR 0,98; p = 0,89).
Заедно с това, данните за безопасността на двата медикамента сред пациентите, претърпели PCI, бяха поразително и значително различни. В групата на фондапаринукс броят на сериозните хеморагични усложнения е 2 пъти по-малък, отколкото в групата на еноксапарин. Тези разлики се появиха още от първия ден на рандомизацията и продължиха да бъдат значителни през следващите дни. На 9-ия ден честотата на кръвоизлив е съответно 2,4 срещу 5,1% (RR 0,46; p Обобщен анализ на ефикасността и безопасността
Рискът от всички значими събития като цяло (смърт, МИ, инсулт, сериозни хеморагични усложнения) е значително по-нисък с фондапаринукс: на 9-ия ден той е 8,2% в групата на фондапаринукс срещу 10,4% в групата на еноксапарин (RR 0,78; p = 0,004). Fondaparinux показва подобни резултати по отношение на ефикасност и безопасност на 30-ия и 180-ия ден от проучването.
В подгрупата на пациентите, подложени на ранна PCI (през първите 24 часа след рандомизацията), фондапаринукс също потвърди своите предимства: рискът от всички събития (смърт, МИ, инсулт, сериозни хеморагични усложнения) в тази подгрупа на 9-ия ден е 7,3% на фона на фондапаринукс и 9,5% на фона на еноксапарин (RR 0,76; p = 0,0). 35).
OASIS-5 Практически открития за фондапаринукс при PCI
Фондапаринукс е посочен като един отпрепоръчвани антикоагуланти при пациенти с ОКС без ST елевация. В същото време фондапаринукс е лекарството по избор при липса на необходимост от спешна инвазивна интервенция (клас препоръки I, ниво на доказателства А), особено при пациенти с висок риск от развитие на хеморагични усложнения. Освен това, предвид резултатите от S.R. Мехта и др. (2007) [7], фондапаринукс също е показан за ангиография и PCI, но изисква добавянето на нефракциониран хепарин за предотвратяване на катетърна тромбоза.
При пациенти, които се нуждаят от спешна PCI, нефракционираният хепарин се предпочита като начален антикоагулант, но за тези, които първоначално са показани за консервативна терапия или за които необходимостта от PCI ще бъде решена малко по-късно, фондапаринукс е най-показан, т.е. лекарство, което може да се използва еднакво успешно както в случай на консервативна стратегия, така и при преминаване към инвазивна интервенция.
Ако се вземе решение за извършване на PCI на пациент, който е получил фондапаринукс, е показан болус нефракциониран хепарин. Стандартната доза е 50-100 IU/kg телесно тегло; доза от 50 IU/kg телесно тегло се предпочита при пациенти, които също приемат IIb/IIIa GP IIb/IIIa тромбоцитни рецепторни инхибитори.
В рамките на първия ден след интервенцията антикоагулантите могат да бъдат отменени (по преценка на лекаря). При консервативна стратегия могат да се използват фондапаринукс, еноксапарин или бивалирудин до изписване от болницата.
Въз основа на тези данни бяха формулирани практически препоръки за употребата на фондапаринукс при пациенти с ОКС без ST елевация, които са показани за PCI [1-3]. Съгласно тези препоръки, лекарството може да се разглежда вкато предпочитан не само при пациенти, които са показани за консервативна терапия, но и при тези, при които решението за необходимостта от PCI може да бъде взето в следващите няколко часа след хоспитализацията, включително през първия ден. Изключение правят ситуациите, когато незабавно се изисква PCI (в рамките на следващите 2 часа), в тези случаи се препоръчва използването на нефракциониран хепарин като антикоагулант.
1. Bassand J.P., Hamm C.W., Ardissino D. et al.; Работна група за диагностика и лечение на остра елевация без ST-сегмент. Насоки за диагностика и лечение на остри коронарни синдроми без елевация на ST-сегмента. Работната група за диагностициране и лечение на остри коронарни синдроми без елевация на ST-сегмента на Европейското дружество по кардиология. Eur Heart J 2007; 28(13): 1598-660.
2. Anderson J.L., Adams C.D., Antman E.M. и др. Насоки на ACC/AHA 2007 за лечение на пациенти с нестабилна ангина/миокарден инфаркт без ST-елевация: доклад на Работната група на Американския колеж по кардиология/Американската сърдечна асоциация относно практическите насоки (комитет за писане за преразглеждане на Насоките от 2002 г. за лечение на пациенти с нестабилна стенокардия/миокарден инфаркт без ST-елевация). J Am Coll Cardiol 2007; 50: e1-e157.
3. King III S.B., Smith Jr. S.C., Hirshfeld Jr. J.W. и др. 2007 г. Фокусирана актуализация на ACC/AHA/SCAI 2005 Актуализация на насоките за перкутанна коронарна интервенция. Доклад на работната група на Американския колеж по кардиология/Американската сърдечна асоциация относно практическите насоки. Тираж 2008 г.; 117:261-295.
4. Mehta S.R., Granger C.B., Eikelboom J.W. и др. Ефикасност и безопасност на фондапаринукс спрямо еноксапарин при пациенти с остър коронарен синдром, подложени на перкутанна коронарна терапияинтервенция: резултати от проучването OASIS-5. J Am Coll Cardiol 2007; 30; 50(18): 1742-51.
5. Юсуф С., Мехта С.Р., Хролавициус С. и др.; Пробна група OASIS-6. Ефекти на фондапаринукс върху смъртността и повторния инфаркт при пациенти с остър миокарден инфаркт с елевация на ST-сегмента: рандомизираното проучване OASIS-6. JAMA 2006; 295: 1519-1530.
6. Мехта С.Р. Клинична полза и практическа употреба на фондапаринукс при инвазивно лечение на пациенти с остри коронарни синдроми. Eur Heart J 2008; 10 (Допълнение C), C14-C21.
7. Mehta S.R., Granger C.B., Eikelboom J.W. и др. Ефикасност и безопасност на фондапаринукс спрямо еноксапарин при пациенти с остри коронарни синдроми, подложени на перкутанна коронарна интервенция: резултати от проучването OASIS-5. J Am Coll Cardiol 2007; 30; 50 (18): 1742-51.
8. Wienbergen H., Zeymer U. Лечение на остри коронарни синдроми с фондапаринукс. Vasc Health Risk Manag 2007; 3 (3): 321-9.