Функционални нарушения на хранопровода
Съобщение за грешка
Функционални нарушения на хранопровода. Хиперкинезия и хипокинезия на хранопровода
Етиология, патогенеза, класификация. Етиологията и патогенезата на функционалните нарушения на хранопровода са толкова разнообразни и противоречиви, че все още няма единна общоприета терминология и класификация. В литературата първичното разстройство на двигателната функция на хранопровода се признава от всички, но се описва като функционална дискинезия, спастична дискинезия, дискинетичен синдром, двигателна дисфункция, езофагеална невроза, неврогенна езофагопатия, невромускулно разстройство, езофагеална дисрегулация, езофагеална дискоординация, езофагеална диссинергия и т.н.
Мотилитетните нарушения на хранопровода често отразяват обща, а не органна невроза, стават резултат от висцеро-висцерални и вагусни връзки при заболявания на други органи, а понякога и първоначална проява на органично заболяване. Езофагеалната дискинезия може да бъде идиопатично разстройство на моториката,функционална аномалия. Поражението на собствения нервно-мускулен апарат без определена макроанатомична основа е същността на първичното (есенциално) функционално разстройство на хранопровода. Микроструктурни източници на есенциална дискинезия на хранопровода могат да бъдат различни интрамурални дефекти в развитието, хетеротопия на елементите на мускулната или лигавичната мембрана, острови от "спящи" зародишни клетки. клетки и др.
Причината за заболяването са не само локални аномалии, но и централни или системни нарушения на регулацията. Те включват придобит или наследствен дефект в кортикалната, нервно-мускулната и хуморалната регулация, нарушена функция или клетъчен състав на APUD системата (апудопатия, апудома), нарушения на калциево-фосфорния метаболизъм (латентна спазмофилия) и др. Ясно е, че е изключително трудно да се определят или идентифицират посочените причини за функционални нарушения на хранопровода чрез клинични методи. Необходимо е да се подчертае голямата отговорност на клинициста при диагностицирането на съществено функционално разстройство на хранопровода, тъй като това състояние може да бъде предзаболяване, начален функционален стадий на такива заболявания на хранопровода като ахалазия, хиатална херния, езофагит, тумор, дивертикули и др.
Патологичните промени се определят само микроскопски. И при двете форми на заболяването има дистрофични промени в интрамуралните нервни плексуси и гладкомускулните слоеве, които се определят на патологичната маса при лица, починали от злополука. Патологично, както и клинично, обикновено не е възможно да се установи основната причина за дистрофията. Има единични и множествени лейомиоми, изолирана фокална, множествена нодуларна и дифузно разпространена лейомиоматоза. Ние предполагаме, че дълготрайните първични дискинезии савид предраково състояние на хранопровода или латентен, функционален стадий на лейомиома.
ХИПЕРКИНЕЗИЯ НА ХРАНОВОДА
Хиперкинезия на хранопровода е ясно изразено повишаване на неговия тонус и подвижност, което продължава извън акта на преглъщане. Непреглъщащите мускулни контракции на хранопровода и непропулсивните движения на стената се описват в литературата като третични контракции, езофагизъм, езофагеален тетанус, рефлексен спазъм, сегментни контракции, сегментен спазъм, дифузен спазъм, функционални псевдодивертикули, тирбушонов хранопровод, хранопровод с мъниста, усукан хранопровод, спа m на устието на хранопровода, кардиоспазъм и др.
Клиника и диагностика. Асимптомната хиперкинезия се определя чрез рентгеново или езофаготонокимографско изследване при 10% от пациентите. Смята се, че тези дискинезии са на границата на нормата и патологията. В 80 - 90% от случаите се наблюдават основните симптоми на хиперкинезия - дисфагия и ретростернална болка. Силни психически сътресения, негативни емоции, карцинофобия, истерия, психози могат да бъдат придружени от усещане за кома или преобръщане към гърлото, натискащи болки зад гръдната кост както по време на хранене, така и в покой. Психогенните езофагоспазми могат да бъдат редки или чести (ежедневни), преходни или продължителни, обикновено изчезващи през нощта и след успокояване. Виждали сме пациенти с канцерофобия, при които говоренето за рак причинява болка в гърдите и проблеми с преглъщането (психогенна дисфагия). Провокиращи фактори трябва да се считат за пушене, пиене на алкохолни напитки, много студена или гореща храна, пристрастяване към продукти, съдържащи екстракти, прибързано поглъщане на големи парчета храна и др. Често пациентите изпитват киселини, оригване, регургитация, дори повръщане, което се обяснява със свързаната дисфункция на езофагеалните сфинктери.Последното води до развитие на езофагит и създава "порочен кръг" в патогенезата на заболяването, тъй като самият езофагит увеличава дълбочината и честотата на хиперкинезията. Наблюдавахме развитието на подобен порочен кръг при пациенти с хронични функционални разстройства. Въпреки това, много по-често се срещаме с херния на езофагеалния отвор на диафрагмата и рефлуксен езофагит, който по-късно се проявява като разновидност на вторичната хиперкинезия на хранопровода.
Подобни нарушения се наблюдават придоброкачествени и злокачествени тумори на хранопровода и стомаха, хиатална херния, езофагит, холецистит, колит, пептична язва, дивертикулоза, разширени вени на хранопровода, бронхиална астма, ревматизъм, атеросклероза, диабет, бери-бери, отравяне с гъби, стрихнин, арсен , тетанус, бяс и др. При хипокалциемия са възможни дисфагия и дълбоки сегментарни контракции до атаки на тетания на хранопровода.
Отделно трябва да се имат предвид хиперкинетичните нарушения на преходните зони и сфинктерите. Спазъм на устата на хранопровода (фаринго-езофагеална ахалазия) е придружен от дисфагия, болка, регургитация и задушаване; по-често се среща при възрастни хора с невротични разстройства или атеросклероза. С помощта на езофаготонокимография се открива персистираща фарингеална хипертония, а рентгенологично - продължителен спазъм на отвора на хранопровода и хипермотилитет на стените.
Рентгеновата картина на хиперкинезия (езофагоспазъм) се характеризира с фина вълнообразност или назъбени контури. Важно е, че тези контракции водят до локална деформация (фрагментация) на хранопровода. Дълбоките контракции се характеризират с преходни рентгенографски промени под формата на клиновиден, вълнообразен хранопровод. В тежки случаи има ясно очертана, подобна на дивертикул деформация ифрагментиране на хранопровода.
Езофагоспазмът води до забавяне на течния контраст за повече от 3–5 s и плътен контраст за повече от 10–15 s със сегментна лезия с дължина см. В тази област често се виждат махалоподобни движения на контраста („танц на контрастната колона“). По продължителност се разграничават мимолетни спазми (1 - 2 s) и продължителност (3 - 6 s); по дължина - къси (по-малко от 1 см) и дълги дифузни (повече от 6 см); по сила - повърхностни (амплитуда под 0,3 cm), средни (0,3 - 0,5 cm) и дълбоки (повече от m) до пълно стесняване на лумена.
Методично правилно проведеното изследване позволява да се идентифицира езофагоспазъм в 94% от случаите. При някои пациенти дискинезията не може да бъде открита никъде, тъй като се проявява само при емоционален стрес. Понякога в такива случаи помага функционалният, а с киселинен контраст провокира езофагоспазъм и болка в гърдите. От гледна точка на диференциалната диагноза значение имат ацетилхолин, карбохолин и други тестове, които най-често са положителни при ахалазия и отрицателни при функционални нарушения на хранопровода.
Освен това е необходимо ендоскопско изследване. Понякога след премедикация спазъмът изчезва, а понякога, напротив, остава толкова остър и болезнен, че хранопроводът не преминава през ендоскопа. Важно е ендоскопски да се потвърди целостта на лигавицата. Значителна информация предоставя езофаготонокимографията, която позволява потвърждаване на диагнозата чрез количествена оценка на налягането в лумена на хранопровода, в области с повишено налягане. Този метод отваря възможности за изследване на лекарства.
Лечение. В случай на първични идиопатични хиперкинезии, лечението се състои от общоздравни мерки, лечение на неврози, курсове на общо укрепване испазмолитици, витаминна терапия (група В и никотинова киселина), физиотерапевтични процедури (електрофореза с калциев хлорид, новокаин или магнезиев сулфат, галванична яка според Shcherbak и др.). При вторични дискинезии лечението на основното заболяване остава основното.
ХИПОКИНЕЗИЯ НА ХРАНОВОДА
Хипокинезия на хранопровода е отслабване на тонуса и перисталтиката на хранопровода, което включва хипотония, пареза, атония, парализа на хранопровода и фаринкса, „пролука на устието на хранопровода“ и „пролука на кардията“, халазия на горния и долния сфинктер на хранопровода и др. описано в литературата Хипокинезия на хранопровода възниква при лезии на нервно-мускулния апарат от различен произход. Най-често тонусът и перисталтиката на хранопровода отслабват при хроничен езофагит, особено пептичен. Хиаталната херния и рефлуксният езофагит в крайна сметка водят до хипокинезия. Хемаезофагопатия, склеродермия и други колагенови езофагопатии (системен лупус еритематозус, ревматоиден артрит) са типични примери за вторична хипокинезия на хранопровода. Те се причиняват от атрофия на гладкомускулни влакна, интрамурална пролиферация на фиброзна съединителна тъкан, амилоидоза и разпространен васкулит. Езофагеалната хипокинезия е един от основните компоненти на III и IV стадий на ахалазия. Намаляване на тонуса и подвижността на хранопровода се наблюдава при хора с астенична конституция, често в комбинация с обща висцероптоза или синдром на Гленар, при хора с хронична алкохолна интоксикация, при пациенти с диабет, при възрастни и възрастни хора. Двустранната ваготомия, продължителната атропинизация и употребата на други спазмолитици могат да доведат до пареза или парализа на хранопровода.
Хипокинезиите са доста често срещани в терапевтичната практика, но много по-честиизразени нарушения на акта на преглъщане до парализа на хранопровода се наблюдават в неврологичната клиника при лица с тежки лезии на периферната и централната нервна система. Нарушенията на инервацията водят до парализа на набраздените мускули на фаринкса и горната трета на хранопровода, атония на сфинктерите и в резултат на това до развитие на дисфагия. Хипокинезия на хранопровода възниква присирингомиелия, сирингобулбия, миелоидна левкемия, туберкулозен спондилит (разпадане на 2 горни шийни прешлена), полиомиелит, менингоенцефалит, инсулти, тромбоза, постдифтерийна централна парализа и др. Валенберг-Захарченко, редуващ се стволов син дроми на Джаксън, Шмид, синдром на Берн, синдром на псевдобулбарни разстройства, синдром на апоплексия или компресионна булбарна парализа, амиотрофична латерална склероза, синдром на ретикуларна формация, болест на Уилсън-Коновалов, краниоспинален синдром, патология на церебралната циркулация, хипоталамичен синдром и др.
Дисфункцията на сфинктерите е не по-рядко срещана от намаляването на тонуса и подвижността на стените. Отпускането на мускулите на фаринкса и устата на хранопровода води до продължителна двустранна стагнация в пириформените синуси и валекули, зейване на устата, разширяване на лумена и непадане на стените и рязко отслабване на перисталтиката на преглъщане. Изчезването на инжекционния ефект на фаринкса и пропулсивната перисталтика води до факта, че храната попада в хранопровода и стомаха само поради тежестта си.
Хипокинезия и хипотония на долния езофагеален сфинктер - кардиоезофагеална недостатъчност - често срещано функционално разстройство на хранопровода. Открива се при 7,5% от рентгеновите изследвания. Често товаСъстоянието придружава херния на езофагеалния отвор на диафрагмата, допринасяйки за развитието (според нашите данни, при всеки 5-ти пациент) рефлуксен езофагит. По-рядко се наблюдава кардиоезофагеална недостатъчност под формата на зейване на кардията (без херния) с движение на храната нагоре и надолу или антифизиологично отваряне на кардията в хоризонтално положение на пациента. Това състояние се нарича халазия. Бих искал да предупредя клиницисти и рентгенолози срещу свръхдиагностика на функционална недостатъчност на кардията в случай на изкуствено провокиране на рефлукси чрез различни антифизиологични методи на налягане или хранене. Сърдечната недостатъчност без херния според нас е гранично състояние (границата на нормата и патологията) и, подобно на аерофагията, се отнася до невротични явления.