G. M. Патогенетична терапия на остри чревни инфекции
ПАТОГЕНЕТИЧНА ТЕРАПИЯ НА ОСТРИ ЧРЕВНИ ИНФЕКЦИИ.
Острите чревни инфекции (според терминологията на СЗО - диарийни заболявания) са група от инфекциозни заболявания, характеризиращи се с водещ остър диариен синдром. Заболеваемостта от AII в България остава постоянно висока, като през последните пет години всяка година се съобщават между 534 000 и 811 000 случая.
Диагнозата на острите чревни инфекции понякога е закъсняла, а броят на диагностичните грешки достига 10-14%, което отчасти се дължи на желанието на лекарите да установят нозологична диагноза. Въпреки това, за спешна патогенетична терапия не се изисква етиологично декодиране, важна е синдромната диагноза на диарийното заболяване. Диагнозата на чревните инфекции е трудна с развитието на усложнения: инфекциозно-токсичен шок, регионални нарушения на кръвоснабдяването (миокарден инфаркт, инсулт, тромбоза на мезентериалните съдове), остра бъбречна недостатъчност, пневмония.
При острите чревни инфекции доминират два клинични синдрома - интоксикация и дехидратация. Синдромът на интоксикация се характеризира с обща слабост, главоболие, бледност на кожата, втрисане, треска, коремна болка, гадене и повръщане. При дехидратация пациентите имат слабост, главоболие, жажда, сухи лигавици, гадене, повръщане, диария, тахикардия, артериална хипотония, олигурия. Някои симптоми са характерни и за двата синдрома, но съотношението им е различно. Във всеки отделен случай е необходимо да се идентифицира водещият клиничен синдром, който ще позволи провеждането на диференциална диагноза и определяне на провеждането на адекватна терапия.
Дехидратация до развитие на хиповолемичен шок се развива при повечето остри чревни инфекции, припредимно за холера и салмонелоза. Развитието на синдрома се дължи на загуба на течности и повишаване на хемоконцентрацията. Клиничните признаци на дехидратация при пациенти с многократно повръщане и чести редки изпражнения са жажда, сухота на видимите лигавици и кожа, бледност и намален тургор на кожата, цианоза, дрезгав и отслабен глас, конвулсии, олигурия до анурия, тахикардия, хипотония. В зависимост от клиничната картина и лабораторните данни (хематокрит, ниво на рН, показатели за водно-електролитния състав на плазмата) има 4 степени на дехидратация (V.I. Pokrovsky, 1978): степен 1 - загуба на течности до 3% от телесното тегло, степен 2 - 4 - 6% от телесното тегло, степен 3 - 7-9% от телесното тегло, степен 4 - 10% или повече от телесното тегло.
Осигуряването на медицински грижи за пациенти с диарийни инфекции трябва да започне със стомашна промивка. Когато се взема решение за стомашна промивка, няма значение колко време е минало от началото на заболяването, тъй като много микроорганизми могат да продължат дълго време в гънките на лигавицата на стомашно-чревния тракт. За измиване използвайте 0,5 - 2% воден разтвор на натриев бикарбонат или 0,1% разтвор на калиев перманганат. Стомашната промивка е противопоказана при хора със сърдечни заболявания, хипертония и такива, при които не могат да бъдат изключени остри хирургични заболявания на коремните органи.
Патогенетичната терапия е насочена към борба с дехидратацията и интоксикацията. За коригиране на водно-електролитните нарушения се използва рехидратираща терапия, която може да се проведе по два метода: интравенозно и перорално.
Както показва практиката, при 85-95% от пациентите с чревни инфекции лечението може да се извърши перорално и не повече от 15% от пациентите се нуждаят от парентерално приложение.решения. Въвеждането на адекватна орална рехидратираща терапия доведе до значително намаляване на броя на хоспитализациите за диарийни инфекции, намаляване на смъртността и намаляване на разходите за лечение. Оралната рехидратираща терапия е от голямо значение при извънредни ситуации (природни бедствия, масова миграция на населението и др.), когато може да възникнат затруднения при предоставянето на медицинска помощ.
Рехидратиращата терапия, както интравенозна, така и перорална, се провежда на 2 етапа:
Етап 1 - елиминиране на съществуващите загуби на течности и соли (обемът се определя от степента на дехидратация)
Етап 2 - компенсиране на продължаващите загуби на течности с определянето им на всеки 3 часа.
За перорална терапия се използват разтвори на глюкозалан, ципроглюкозалан, регидрон. При пациенти с дехидратация от 1 степен пероралните разтвори се използват в обем от 30-40 ml / kg, със степен 2 - в обем от 40-70 ml / kg. Важно е скоростта на въвеждане на разтвори. Най-голям клиничен ефект се наблюдава при скорост на инжектиране 1,0 - 1,5 l/h. Намаляването на скоростта на приложение води до продължителен ход на заболяването, необходимостта от преминаване към интравенозно приложение на течности. С увеличаване на скоростта се наблюдава увеличаване на повръщането и намаляване на ефективността на терапията. Температурата на разтворите трябва да бъде 37 - 40 С. На практика е необходимо да се препоръчва на пациентите да пият фракционен разтвор от 1 чаша (200 ml) за 8 - 10 минути.
Пример за изчисление. При пациент с тегло 80 kg с чревна инфекция и дехидратация от 2-ра степен загубата на течност спрямо телесното тегло е 4-6% (средно 5%). Ние определяме, че загубата на течност е 4 литра, което означава, че такова количество перорален разтвор на 1-ви етап на лечение трябва да се приложи за 3-4 часа. Обемът на разтворите на етап 2 се определя от загубата на течност с повръщане идиария през следващите дни.
Литературните данни и нашите наблюдения показват, че нито един от пациентите с коронарна болест на сърцето, хипертония, невроциркулаторна дистония не е имал влошено състояние.
Оралната рехидратация може да се извърши в болница, у дома, на терен. Когато се извършва, е необходимо ясно да се определи обемът на инжектираната течност и да се запишат текущите загуби.,
Трябва да се помни, че заедно с 3-4 степени на дехидратация, оралната рехидратация не може да бъде предписана за TSS; дехидратация 2-3 градуса, протичаща с нестабилна хемодинамика; неукротимо повръщане; загуба на течност над 1,5 l / h; олигоанурия; захарен диабет; малабсорбция на глюкоза. Алтернатива във всички тези случаи е интравенозната рехидратация.
Интравенозната рехидратация се извършва с изотонични полийонни кристалоидни разтвори Trisol, Quartasol, Chlosol, Acesol, които освен дестилирана вода съдържат натриеви, калиеви, хлорни и бикарбонатни йони. При пациенти с тежко протичане (3, 4 степен на дехидратация) обемът на инжектирания разтвор е 60 - 120 ml / kg и се прилага със скорост 70 - 90 ml на минута (пациент с тегло 70 kg ще получи около 4,5 литра течност за 1 час). Разтворът се прилага затоплен до температура 38-40 ° С. В случай на пирогенна реакция, инфузията не се спира и се инжектира в системата 60 mg преднизолон (с изключение на случаите с артериална хипертония), 2 ml 2,5% супрастин или 1% дифенхидрамин.
Завършването на първия етап от рехидратиращата терапия настъпва, когато хемодинамиката се възстанови, повръщането спира и диурезата се нормализира.
На етап 2 полийонните разтвори се прилагат със скорост 5-10 ml на минута в обем, съответстващ на загубата на течност с повръщане, изпражнения и урина. Следслед като отделената урина надвиши обема на изпражненията, лечението с течности може да бъде прекратено и корекцията на потенциалните загуби да продължи през устата.
Пример за изчисление. Пациентът е с дехидратация 3 степен, телесно тегло 80 кг. При тази степен на дехидратация загубата на течности е средно 8% от телесното тегло или 6400 ml. Така на първия етап от лечението обемът на интравенозно приложените разтвори ще бъде 6400 ml за 1,5 часа.
Обикновено с корекцията на хемоконцентрацията настъпва и корекцията на метаболитните нарушения. Само при някои пациенти с подлежащи заболявания (захарен диабет, бъбречна недостатъчност) е необходима допълнителна корекция на декомпенсирана метаболитна ацидоза. За тази цел се прилага интравенозно 4% разтвор на натриев бикарбонат, чието количество се определя по формулата:
Количество от 4% разтвор = телесно тегло х базов дефицит: 3.
Пациенти с дехидратация, възникваща на фона на коронарна болест на сърцето или хипертония, лечението с полийонни разтвори трябва да се извършва изцяло в съответствие със степента на дехидратация, при пациенти с хипертония - на фона на въвеждането на антихипертензивни лекарства.
Колоидните разтвори (хемодез, полиглюкин) могат да се използват само ако няма признаци на дехидратация след успешна рехидратираща терапия и се запазва изразен интоксикационен синдром.
Въвеждането на адреномиметици (адреналин, норепинефрин, мезатон и др.) Поради артериална хипотония по време на дехидратация е абсолютно противопоказано. Вазопресорите в такава ситуация допринасят за влошаване на перфузията на паренхимните органи, задълбочаване на шока и развитие на остра бъбречна недостатъчност.
При лечение на инфекциозно-токсичен шок при пациенти с тежка дехидратация (хиповолемиченшок), когато загубите на течности достигнат 8-10 литра на ден, е показано спешно приложение на полийонни разтвори в размер на съществуващите загуби. Разтворът се загрява до 38 ° С и се инжектира интравенозно чрез струя със скорост 120 ml / min (първите 3-4 литра), а след това със скорост 40-60 ml / min. Интравенозното приложение се извършва под контрола на дихателната честота, кръвното налягане, сърдечната честота, ЕКГ данни, лабораторни показатели (хематокрит, киселинно-алкално състояние, креатинин, урея). За най-бързо отстраняване на токсините при запазена бъбречна функция може да се използва методът на форсирана диуреза. Във фазата на тежък шок форсираната диуреза е противопоказана.
Лечението на токсичния шок при пациенти с диарийни инфекции има следните три етапа:
Етап 1 - елиминиране на дехидратацията чрез въвеждане на течности, заместващи обема (докато CVP е по-малко от 10 - 12 cm воден стълб). При хематокрит над 40% се предпочитат кристалоидни разтвори, при хематокрит под 40% комбинация от кристалоидни и колоидни разтвори в съотношение 3: 1. Метаболитната ацидоза се елиминира с 4% разтвор на сода. Показана е кислородна терапия (със скорост 4 l / min).
Етап 2 - корекция на хемодинамиката с помощта на симпатикомиметици: допамин в начална доза от 175 μg / мин. Лекарството се прилага дълго време (часове, дни). При сърдечна недостатъчност (с повишаване на CVP) - дигиталисов разтвор в / в или глюкагон.
Етап 3 - изкуствена вентилация на белите дробове, използване на глюкокортикостероиди (преднизолон в доза от 30 mg / kg на ден), възстановяване на диурезата (лазикс, манитол, хемодиализа), хепарин.
Очертаните етапи са само диаграма на действията, тъй като елементите на етапите често се смесват. Решението зависи от конкретното състояние на пациента в даден период от време.
В случаите, когато такиваусложнения, като мозъчен оток, DIC, остра бъбречна недостатъчност, нестабилна хемодинамика, лечението се провежда в съответствие с общите принципи на терапия за тези състояния.
Досега има грешки при лечението на пациенти с остри чревни инфекции. Ако при леки форми на заболяването те преминават без следа, тогава в тежки случаи придобиват прогностично значение и могат да причинят неблагоприятни резултати. Най-честите грешки в патогенетичната терапия на диарийните инфекции:
- използване за лечение на неполийонни разтвори (изотоничен разтвор на натриев хлорид, 5% разтвор на глюкоза)
използването на полийонни, но не балансирани разтвори според
състав на сол (разтвор на Рингер)
използване на колоидни разтвори, кръвна плазма, албумин
недостатъчен обем и скорост на инфузия на приложените разтвори
допълнение към интравенозни разтвори на сърдечни
гликозиди, пресорни амини, респираторни аналептици, глюкокортикостероиди
използване на разтвори с температура под 37 С
подценяване на значението на стомашната промивка при лечението на пациенти с чревни инфекции.
Смъртността при остри чревни инфекции зависи от
възможности за предоставяне на квалифицирана медицинска помощ в доболничния и болничния етап.
Бродов Л.Е. Клинична диагностика и патогенетична терапия на хранителни токсични инфекции в комбинирано и сложно протичане: Автореферат на дисертацията. дис. … Д-р мед. науки. - М., 1991.
Малеев В.В., Покровски В.И. Инфекциозните болести в България: проблеми и начини за тяхното решаване//Тер.архив, 2004, № 4, с. 5 - 9.
Покровски В.И., Малеев В.В. холера. - М., 1978.
Юшчук Н.Д., Бродов Л.Е. Остри чревни инфекции: диагностика и лечение. -М., Медицина, 2001.