генитална туберкулоза
Материал от консултация с гинеколог
Туберкулозатае инфекциозно заболяване, причинено от микобактерии.
Гениталната туберкулоза, като правило, се развива втори път в резултат на инфекция от първичната лезия (по-често от белите дробове, по-рядко от червата). Въпреки напредъка на медицината, случаите на туберкулоза в света се увеличават, особено в страните с нисък жизнен стандарт. Поражението на пикочно-половите органи е на първо място сред извънбелодробните форми на туберкулоза. Вероятно туберкулозата на гениталните органи се среща много по-често, отколкото е официално регистрирано, тъй като диагнозата през целия живот не надвишава 6,5%.
Етиология и патогенеза. От първичния фокус, с намаляване на имунната устойчивост на организма (хронични инфекции, стрес, недохранване и др.), Микобактериите навлизат в гениталните органи. Инфекцията се разпространява главно по хематогенен път, по-често при първична дисеминация в детството или през пубертета. При туберкулозни лезии на перитонеума патогенът навлиза във фалопиевите тръби по лимфогенен или контактен път.Директната инфекция чрез сексуален контакт с партньор с генитална туберкулоза е възможна само теоретично, тъй като стратифицираният плоскоклетъчен епител на вулвата, вагината и вагиналната част на шийката на матката е устойчив на микобактерии.
В структурата на гениталната туберкулоза първото място се заема от поражението на фалопиевите тръби (90-100%), второто - от ендометриума (25-30%). По-рядко се среща туберкулоза на яйчниците (6-10%) и шийката на матката (1-6%), много рядко - туберкулоза на вагината и външните полови органи.
В лезиите се развиват морфологични и хистологични промени, характерни за туберкулозата: ексудация и пролиферация на тъканни елементи, казеозна некроза. Туберкулозана фалопиевите тръби често завършва с тяхното заличаване, ексудативно-пролиферативните процеси могат да доведат до образуването на пиосалпинкс, а когато мускулният слой на фалопиевите тръби е включен в специфичен пролиферативен процес, в него се образуват туберкули (туберкули), което се нарича възлово възпаление. При туберкулозния ендометрит също преобладават продуктивни промени - туберкулозни туберкули, казеозни некрози на отделни зони. Туберкулозата на маточните придатъци често се придружава от участие в процеса на перитонеума с асцит, чревни бримки с образуване на сраствания и в някои случаи фистули. Гениталната туберкулоза често се комбинира с лезии на пикочните пътища.
Класификация. Клиничната и морфологична класификация разграничава:
• хронични форми с продуктивни изменения и лека клинична симптоматика;
• подостра форма с ексудативно-пролиферативни промени и значителни лезии;
• казеозна форма с тежки и остри процеси;
• завършен туберкулозен процес с капсулиране на калцирани огнища.
Клинична картина. Първите симптоми на заболяването могат да се появят още в пубертета, но от генитална туберкулоза страдат предимно жени на възраст 20-30 години. В редки случаи заболяването се среща при по-възрастни пациенти и дори при жени след менопауза.
Гениталната туберкулозаима предимно замъглена клинична картина с голямо разнообразие от симптоми, което се обяснява с вариабилността на патологичните промени. Намаляването на генеративната функция (безплодие) е основният, а понякога и единственият симптом на заболяването. Причините за безплодие, по-често първично, включват ендокринни нарушения, увреждане на фалопиевите тръби и ендометриума. Повече отполовината от пациентите са с нарушена менструална функция: аменорея (първична и вторична), олигоменорея, нередовна менструация, алгоменорея, по-рядко мено- и метрорагия. Нарушенията на менструалната функция са свързани с увреждане на паренхима на яйчника, ендометриума, както и с туберкулозна интоксикация. Хроничното заболяване с преобладаване на ексудация причинява субфебрилна температура и издърпване, болки в долната част на корема поради сраствания в тазовото дъно, увреждане на нервните окончания, съдова склероза и хипоксия на тъканите на вътрешните генитални органи. Други прояви на заболяването включват признаци на туберкулозна интоксикация (слабост, периодична треска, нощно изпотяване, загуба на апетит, загуба на тегло), свързани с развитието на ексудативни или казеозни промени във вътрешните гениталии.
При млади пациенти гениталната туберкулоза може да започне с признаци на "остър корем", което често води до хирургични интервенции поради съмнение за остър апендицит, извънматочна бременност, апоплексия на яйчниците.
Диагноза. Поради липсата на патогномонични симптоми и замъгляването на клиничните симптоми, диагнозата генитална туберкулоза е трудна. Правилно и внимателно събрана анамнеза с указания за контакт на пациента с болен от туберкулоза, прекарана пневмония, плеврит, бронхоаденит, наблюдение в диспансер за туберкулоза, екстрагенитални огнища на туберкулоза в тялото може да доведе до идеята за туберкулозна етиология на заболяването. Историята на заболяването може да бъде от голяма полза: появата на възпалителен процес в маточните придатъци при млади пациенти, които не са живели сексуален живот, особено в комбинация с аменорея и продължително субфебрилно състояние. Гинекологичният преглед понякога разкрива остър, подостър илихронични възпалителни лезии на маточните придатъци, най-изразени с преобладаване на пролиферативни или казеозни процеси, признаци на сраствания в таза с изместване на матката. Въпреки това гинекологичните находки обикновено са неспецифични.
За изясняване на диагнозата се използват туберкулинови тестове. Подкожно се прилага туберкулин 20 или 50 TU, след което се оценяват общите и фокалните реакции. Общата реакция се проявява чрез повишаване на телесната температура (с повече от 0,5 ° C), включително в цервикалната област (цервикална електротермометрия), повишаване на сърдечната честота (повече от 100 на минута), увеличаване на броя на прободните неутрофили, моноцити, промяна в броя на лимфоцитите, повишаване на ESR. За да се оцени общата реакция, се определят нивата на хаптоглобин, малондиалдехид в кръвта, за да се идентифицира функционалното състояние на неутрофилните левкоцити, се извършва NBT тест (с нитразин тетразол), което повишава диагностичната стойност на туберкулиновия тест. Общата реакция възниква независимо от локализацията на туберкулозната лезия, фокална - в нейната област. Фокалната реакция се изразява в появата или засилването на болка в долната част на корема, подуване и болка при палпиране на маточните придатъци. Туберкулиновите проби са противопоказани при активна туберкулоза, захарен диабет, тежка чернодробна и бъбречна дисфункция.
Най-точните методи за диагностициране на генитална туберкулозаостават микробиологични методи, които позволяват откриване на микобактерии в тъканите. Те изследват секрети от гениталния тракт, менструална кръв, ендометриални изстъргвания или измивания от маточната кухина, съдържанието на възпалителни огнища и др. Засяването на материала се извършва върху специални изкуствени хранителни среди най-малко 3 пъти. Култивируемостта на микобактериите обаче е ниска, което се обяснява схарактеристики на туберкулозния процес. Високочувствителен и специфичен метод за откриване на патогена е полимеразната верижна реакция (PCR), която позволява да се определят ДНК участъци, характерни за Mycobacterium tuberculosis. Тестовият материал обаче може да съдържа PCR инхибитори, което води до фалшиво отрицателни резултати.
Лапароскопията разкрива специфични промени в тазовите органи - сраствания, туберкулозни туберкули върху висцералния перитонеум, покриващ матката и тръбите, казеозни огнища в комбинация с възпалителни промени в придатъците. Освен това по време на лапароскопия можете да вземете материал за бактериологично и хистологично изследване, както и, ако е необходимо, да извършите хирургична корекция: лизиране на сраствания, възстановяване на проходимостта на фалопиевите тръби и др.
Хистологично изследване на тъкани, получени чрез биопсия, отделен диагностичен кюретаж (най-добре 2-3 дни преди менструация), разкрива признаци на туберкулозни лезии - периваскуларни инфилтрати, туберкулозни туберкули с признаци на фиброза или казеозно разпадане. Използва се и цитологичен метод за изследване на аспират от маточната кухина, петна от шийката на матката, които откриват гигантски клетки на Langhans, специфични за туберкулозата.
Хистеросалпингографиятапомага за диагностицирането на генитална туберкулоза. На рентгенография се откриват признаци, характерни за туберкулозни лезии на гениталните органи: изместване на тялото на матката поради сраствания, вътрематочна синехия, облитерация на маточната кухина, неравни контури на тръбите със затворени фимбриални участъци, разширяване на дисталните участъци на тръбите под формата на луковица, ясна промяна в тръбите, кистозна разширения или дивертикули, ригидност на тръбите (липса на перисталтика),калцификации. При прегледна рентгенография на тазовите органи се откриват патологични сенки - калцификати в тръбите, яйчниците, лимфните възли, огнища на казеозно разпадане. За да се избегне обостряне на туберкулозния процес, хистеросалпингографията се извършва при липса на признаци на остро и подостро възпаление (треска, болка при палпиране на маточните придатъци, III-IV степен на чистота на намазки от влагалището и цервикалния канал).
Диагностиката се допълва от ултразвуково сканиране на тазовите органи. Тълкуването на получените данни обаче е много трудно и е достъпно само за специалист в областта на гениталната туберкулоза. Други диагностични методи са с по-малко значение - серологичен, имунологичен, флотационен метод. Понякога диагнозата туберкулозна лезия на вътрешните гениталии се поставя по време на коремна хирургия за предполагаеми обемни образувания в областта на маточните придатъци.