Глава IV. ДЪЛГОТРОЙНА СПИНАЛНА АНЕСТЕЗИЯ
За първи път дългосрочната спинална анестезия е описана от лондонския хирург HP Dean (1907), след това е използвана от Aburel E. (1931), Lemman W.T. (11940), Tuochy E. (1944), Bridge M.I. (1949). Техниката на анестезия се състои от вкарване на игла в субарахноидалното пространство и прикрепване на гъвкава тръба към нея за инжектиране на локален анестетик. Пациентът беше поставен на операционната маса, която имаше специален прорез за спиналната игла. Използването на този метод на анестезия беше ограничено не само от технически трудности (специална операционна маса), но и от висока, до 20%, честота на главоболие след пункция. През 1944 г. E. Tuochy описва техниката на катетеризация на субарахноидалното пространство с помощта на уретерален катетър. С появата на пластмасовите катетри интересът към дългосрочната спинална анестезия се възроди. Катетър 28G беше вкаран през игли 22-23G в субарахноидалното пространство (Harley R.J., Lambert D.H., 1990). Въпреки това, поради развитието на тежки усложнения под формата на синдром на cauda equina (Rigler et al., 1991) в САЩ, използването на микрокатетри за дългосрочна спинална анестезия е забранено от Администрацията по храните и лекарствата от 1992 г. Други страни последваха примера на Съединените щати, което доведе до значително намаляване на броя на проучванията върху дългосрочната спинална анестезия. Впоследствие се установява, че не микрокатетърът е причина за това усложнение, а използвания 5% хипербарен разтвор на лидокаин. В момента дългосрочната спинална анестезия в клиниката се заменя с метода на спинална епидурална анестезия. Показания за продължителна спинална анестезия са извършени хирургични интервенции с всякаква продължителност и травматизъмв зоната на инервация Th 10-S 5: върху дебелото черво, пикочния мехур, женските полови органи, перинеума, аортата и илиачните съдове, долните крайници, по време на бъбречна трансплантация. Необходимостта от висококачествено следоперативно обезболяване също е индикация за тази техника на регионална анестезия. Противопоказанията са същите като тези за рутинна спинална анестезия.
Техника за катетеризация на субарахноидното пространство
Двусегментен метод Спиналната и епидуралната анестезия се извършват в различни интерспинозни пространства. Първо се извършва пункция и катетеризация на епидуралното пространство, оценява се ефектът от тестовата доза, след което се извършва спинална анестезия по-долу на подходящо ниво. За осигуряване на спиналния компонент на спиналната епидурална анестезия се използват 2% водни разтвори на лидокаин, 1% хипербарни разтвори на лидокаин, 0,5% разтвори на бупивакаин, комбинация от разтвори на лидокаин с фентанил (100mcg) и/или клонидин (100mcg). Ако е необходимо да се разшири зоната на анестезия, локалните анестетични разтвори (5-8 ml 2% разтвор на лидокаин) се прилагат епидурално във фракционни дози. Характерно е, че разширяването на зоната на анестезия с един сегмент изисква по-малка доза анестетик, отколкото при конвенционалната епидурална анестезия (E. Yu. Gallinger, 1995). Съществена характеристика на спиналната епидурална анестезия е намаляването на честотата на главоболие след пункция до 1,3% (L.E.S. Carrie, 1990). Това се дължи, от една страна, на факта, че епидуралният катетър "сцепва" твърдата мозъчна обвивка към арахноида, от друга страна, въвеждането на локален анестетичен разтвор в епидуралното пространство предотвратява изтичането на цереброспиналната течност от субарахноидалното пространство. По този начин спиналната епидурална анестезия ви позволява да получитенадежден гръбначен блок, бързо започване на операция, удължаване на анестезията, ако е необходимо, както по време на операцията, така и в следоперативния период. Клинично приложение на спинална епидурална анестезия. Комбинирана комбинирана спинално-епидурална анестезия при коремни операции Показания за спинално-епидурална анестезия в коремна хирургия са хирургични интервенции на стомаха, панкреаса, жлъчните пътища, червата, с големи вентрални хернии. Първо епидуралното пространство се катетеризира на ниво Th 7-8 и катетърът се фиксира с лейкопласт, след това 8-12 ml 2% разтвор на лидокаин в комбинация със 100 μg фентанил и 100 μg клонидин се инжектират интратекално на ниво L 2-3. След 5-7 минути се развива сензорна блокада, достигаща ниво Th 2-4. Операцията се извършва на фона на 70-100 mg / kg GHB при условия на механична вентилация (MOD-70-75 ml / kg, FiO, "0,3). Поддържането на централните хемодинамични параметри на адекватно, стабилно ниво се осъществява чрез инфузионно-трансфузионна терапия, като на пациента се поставя позицията на Тренделенбург (10-15 °), въвеждането на антихолинергици и според показанията (брадикардия, понижаване на кръвното налягане) - адреномиметици (V.I. Strashnov et al., 1997). Продължителността на комбинираната спинална анестезия е 3,5-4,5 часа. Като препарати за епидурална анестезия се използват 1-2% разтвори на лидокаин или неговата комбинация с 50 μg клонидин и 50 μg фентанил. Възможно е да се използва комбинация от 0,25% - 0,125% разтвор на бупивакаин с фентанил (50 микрограма фентанил на 50 ml разтвор на локален анестетик), прилаган непрекъснато с дозираща спринцовка със скорост 6-8 ml / час.