ГРЪБНАЧНА ПУНКЦИЯ
Показания, усложнения, техника
Лумбална пункция е поставянето на игла в субарахноидалното пространство на гръбначния мозък на лумбално ниво за терапевтични, диагностични или анестетични цели. Лумбалната пункция е описана за първи път от Quincke преди повече от 100 години.
Този метод дава незаменима информация за определяне вида на заболяванията както на централната нервна система, така и на гръбначния стълб.
Индикации за диагностична лумбална пункция
Има както абсолютни, така и относителни показания за лумбална пункция.
1. Абсолютно - подозрение за невроинфекция (енцефалит, менингит) с различна етиология, например:
Също така, лумбална пункция за диагностични цели се използва при съмнение за асептичен менингит, при съмнение за гръбначен кръвоизлив, в случаите, когато няма магнитен резонанс или компютърна томография. Лумбалната пункция се използва и за потвърждаване или отхвърляне на онкопатологията на мембраните на гръбначния и главния мозък (лептоменингеални метастази, невролевкемия, карциноматоза).
Лумбалната пункция се използва при първичната диагноза на хемобластоза (левкемия, лимфом). В същото време е важно да се оцени клетъчният състав на CSF (появата на бластни кръвни клетки и повишаване на протеиновите нива).
Лумбалната пункция се използва при диагностицирането на различни форми на ликвородинамични разстройства, включително състояния с интракраниална хипо- и хипертония, включително използване на радиофармацевтични средства, но с изключение на оклузивни форми на хидроцефалия; при диагностициране на нормотензивен хидроцефалий; за определяне на ликворея, за идентифициране на фистули на цереброспиналната течност, чрез въвеждане в субарахноидалното пространство на различни контрастни вещества (радиоконтрастни, флуоресцентни, багрилни вещества).
1) демиелинизиращи процеси;
2) септична съдова емболия;
3) чернодробна (билирубинова) енцефалопатия;
4) системен лупус еритематозус;
5) възпалителна полиневропатия;
6) паранеопластични синдроми.
При деца под две години менингитът може да бъде асимптоматичен, така че лумбалната пункция е показана при треска с неизвестен произход. Поради появата на магнитния резонанс и компютърната томография лумбалната пункция като диагностична процедура не е показана при тумори на гръбначния и главния мозък.
Показания за терапевтична лумбална пункция:
1) липсата на положителна динамика след 72 часа от началото на лечението на бактериален менингит, с въвеждането на антибиотици в лумбалното пространство;
2) гъбичен менингит (кокцидиоидомикоза, кандида, хистоплазмоид, криптококов), изискващи въвеждането на амфорецин В в субарахноидалното пространство;
3) химиотерапия на лептоменингеален лимфом, невролевкемия;
4) химиотерапия на менингеална карциноматоза, злокачествени тумори на централната нервна система, включително ракови метастази.
Към днешна дата индикациите за лумбална пункция в следните ситуации остават спорни и изискват допълнително проучване.
1. С радикулопатия, арахноидит, ликворея с въвеждане на въздух, кислород или озон.
2. Със субарахноидален кръвоизлив за саниране на цереброспиналната течност.
3. При възпалителни заболявания: ишиас, множествена склероза, арахноидит с въвеждането на различни фармакологични препарати.
4. При спастични състояния в мускулите на ръцете и краката с въвеждането на баклофен. С въвеждането на морфин при синдром на следоперативна болка.
5. С интракраниална хипертония, томоже да се намали чрез отстраняване на определен обем цереброспинална течност и с помощта на това може да се постигне временно облекчаване на състоянието (това е допустимо, ако се изключат обемни процеси на гръбначния канал, вътречерепни обемни процеси, които причиняват нарушения на циркулацията на цереброспиналната течност, и оклузивна хидроцефалия).
Лумбалната пункция е противопоказана, ако има заплаха или признаци на аксиално изместване на мозъка при наличие на вътречерепен обемен процес с различна етиология. Липсата на застойни процеси в очното дъно не е признак, позволяващ извършването на лумбална пункция. В такива случаи трябва да се ръководите от данните от магнитен резонанс и компютърна томограма.
Друго противопоказание е оклузивната форма на хидроцефалия; патология на гръбначния канал и гръбначния мозък с нарушена циркулация на CSF; наличието на инфекция в лумбалната област, включително костите, подкожните тъкани и епидуралното пространство, както и кожата; дългосрочна употреба на антикоагуланти, наличие на хеморагична диатеза с тежка патология на системата за коагулация на кръвта.
Трябва да знаете, че цитостатиците влияят и на системата за кръвосъсирване. В случай на невроинфекция противопоказанията губят силата си, тъй като определянето на патогена и чувствителността към антибиотици дават прогноза за живота на пациента.
Характеристики на терапевтичната лумбална пункция при деца
Използва се при неопластични заболявания при деца. Интракраниалната хипертония при деца под две години след менингит или кръвоизлив може да се лекува с многократни пункции.