Грешки при изчисляване на силата на IOL, катаракта и глаукома – фактори, влияещи върху грешките при изчисляване
Възможните източници на грешки при изчисляването на якостта на ВОЛ са както следва [23]:
- Зависимостта на резултата от изпълнителя.
- Неправилно измерване на аксиалната дължина на окото. При измерване с ултразвуков метод е необходимо да се знае скоростта на разпространение на ултразвука в окото.
- Неправилно определяне на позицията на ВОЛ. Преди операцията е невъзможно точно да се определи позицията на ВОЛ, така че трябва да разчитате на статистически данни.
- Неправилно определение на рефракцията на роговицата. Кератометрите и кератотопографите изчисляват рефракцията въз основа на кривината на предната повърхност на роговицата, като я измерват в няколко точки и след това я монтират.
- Лещи от различни производители с еднакви параметри (дизайн на оптичните и хаптичните части, материал) често имат значителна разлика в А-константата.
- Нестабилност на кривината на роговицата след операция.
- Грешен избор на формули за изчисляване на IOL.
катаракта и глаукома
Многобройни изследвания показват, че катарактата в глаукоматозните очи се развива на фона на хидродинамични и хемодинамични нарушения, микроциркулация, дистрофични и имунологични промени в органа на зрението, присъщи на глаукоматозния процес. Прогресията на глаукома се случва на фона на промени в състава на камерната влага, поради което се променя метаболизмът на зависимите от нея очни структури, включително лещата. Лещите за катаракта при пациенти с глаукома се отличават с някои морфологични характеристики [3], свързани предимно с предната и задната капсула. В резултат на нарушен метаболизъм на лещата и биохимични промени в заобикалящата я водниста течност могат да се появят микропукнатини в предната капсула. От не малко значение е разликата в офталмотонуса. При сенилна катаракта предната капсула запазва своята плътност и дебелина.навсякъде. Важна характеристика на задната капсула на лещата при пациенти с глаукома е отслабването на нейната сила и изтъняване. Разкритите патоморфологични промени в задната капсула предполагат влиянието на стъкловидното тяло върху метаболизма на лещата при глаукома и обясняват честото развитие на задната кортикална и субкапсуларна катаракта при тази патология.
При изследване на анатомичните и оптични параметри на очите при глаукома в динамика, с помощта на ехобиометрия, беше показано [14], че един от признаците на нестабилизиране на първичния глаукомен процес при всички форми на заболяването е значително увеличение на витреалната кухина и предния оптичен тракт, които са свързани с нарастващи дегенеративни промени във влакнестите компоненти на склерата, водещи до разтягане на fi мозъчна мембрана на окото. Размерът на витреалната кухина и дълбочината на предната камера зависят от степента на компенсация на ВОН [17]. С влошаване на степента на компенсация на глаукомата се наблюдава намаляване на дълбочината на предната камера и увеличаване на слоя на стъкловидното тяло.
С помощта на ехобиометрични изследвания е установено, че дебелината на лещата при глаукома е свързана с формата на катаракта. Така че, с кортикална непрозрачност, тя е 4,86 mm, с ядрена - 4,43 mm. Трябва да се отбележи, че ядрените непрозрачности се наблюдават по-често при зряла катаракта, когато, както е известно, дебелината на лещата намалява. При начална катаракта при глаукома дебелината на лещата е 4,95 mm, което според литературата надвишава дебелината на лещата при лица на същата възраст с начална сенилна катаракта. Авторите получават данни, че при зряла катаракта дебелината на лещата е 3,94 mm [11]. Възможно е тези данни да са получени с известна грешка, тъй като вместо ехо пик от задната капсула, при висока плътност на ядрото,възниква сигнал от най-уплътнената му задна повърхност.
Увеличаването на размера на лещата се случва с възрастта поради удебеляване на предния кортекс на лещата и при глаукома. Зависимостта на дебелината на лещата от стадия на глаукомата не се наблюдава, тя се различава малко в начален, напреднал и напреднал стадий - съответно 4,81, 4,94 и 4,86 mm [11, 12]. В същото време се установява обратна корелация между дебелината на лещата и дълбочината на предната камера. Според резултатите от ехографията се регистрира увеличение на радиуса на кривината на предната повърхност на лещата в началния стадий на глаукома, което очевидно е свързано с явленията на хидратация на кортикалния слой.
Cashwell L., Martin C. (1999) представят резултатите от изследване на аксиалната дължина на очната ябълка преди и след трабекулектомия при първична глаукома. Разкри намаление на PZO след операция средно с 0,42 mm в 32 от 62 очи. Авторите обръщат специално внимание на факта, че този фактор трябва да се вземе предвид при изчисляване на оптичната мощност на имплантируема ВОЛ [27].
Понастоящем комбинираната интервенция за катаракта и глаукома най-често включва непроникваща дълбока склеректомия и екстракция на катаракта чрез факоемулсификация при пациенти както с откритоъгълна, така и със закритоъгълна глаукома, което е ефективно и безопасно хирургично лечение, което позволява да се постигне нормализиране на офталмотонуса и повишаване на зрителните функции чрез една хирургична интервенция. Такава комбинирана интервенция е възможна при пациенти в напреднала възраст с глаукома и катаракта, със съпътстваща сърдечно-съдова патология, захарен диабет и др. В момента техниката на факоемулсификация с имплантиране на съвременни висококачествени ВОЛ позволява всичкипациенти да извършват вътреочна корекция на афакия и да я препоръчват по време на екстракция на катаракта при пациенти с глаукома, включително операции на едно око.
Глава 2. Материали и методи на изследване
Това проучване е проведено в офталмологичния отдел на Медицинския център на АД "Адмиралтейски корабостроителници".
Общо в хода на тази работа са използвани резултатите от проучване на 272 пациенти (334 очи) на възраст от 43 до 94 години. Средният период на проследяване е 6,7 месеца.
Всички пациенти са разделени на следните групи:
1) пациенти от група I с катаракта, които са претърпели факоемулсификация с имплантиране на IOL - контролна група - 207 пациенти (261 очи);
2) пациенти от група II с катаракта и глаукома - 65 пациенти (73 очи):
- пациенти от подгрупа IIa с катаракта и глаукома, при които е извършена само факоемулсификация с имплантиране на ВОЛ - 27 пациенти (30 очи);
- пациенти от IIb полугрупа с катаракта и глаукома, подложени на факоемулсификация с имплантиране на ВОЛ и непроникваща дълбока склеректомия - 38 пациенти (43 очи).
За имплантиране са използвани следните модели ВОЛ, произведени от Alcon: Acrysof Multipeace, Acrysof Natural, Acrysof Single-Piece, AcrySof ReSTOR, AcrySof IQ. Операциите са извършени от един хирург с помощта на един хирургичен блок (комбайн за очна хирургия Accurus-800) под операционен микроскоп ZEISS-210.
Факоемулсификацията се извършва по един единствен метод:
1. Локална капкова анестезия. Трикратно накапване на анестетик (Alkain) през 10-15 минути, последния път на операционната маса.
2. От темпоралната страна се прави разрез на външния лимб на дълбочина 150 - 200микрон с ширина 2,5 мм под ъгъл 30-45°.
3. Използва се диамантен трапецовиден нож с ширина 2,5 mm, за да се направи тунелен разрез в роговицата. Ножът се движи напред успоредно на повърхността на роговицата на дълбочина 200-300 микрона, след което ъгълът на атака се променя и под ъгъл 45 ° навлиза в предната камера.
4. Правят се две парацентези 20G на 2 и 8 часа за дясно око и на 10 и 5 часа за ляво. Чрез един от тях в предната камера се въвежда разтвор на мезатон и маркаин (по 0,1 ml).
5. През главния разрез предната камера се запълва с вископротектор.
6. Извършва се кръгъл непрекъснат капсулорексис с диаметър 4,5-5,0 mm.
7. През главния разрез се извършват хидродисекция и хидроделинация. Част от вискоеластика се измива и предната камера се изпразва частично.
8. След попълване на обема на предната камера с адхезивен вискоеластик, през основния разрез се вкарва фако-накрайник.
9. Факоиглата се довежда до отвора на предния капсулорексис и подлежащите меки лещи се отстраняват в режим аспирация-иригация.
10. В сърцевината се образува жлеб на дълбочина 1,5-2,0 mm, с постепенно намаляване на ултразвука до 0.
11. Фако-върхът с ядрото, фиксирано върху него чрез вакуум, се измества към разреза, т.е. временно, с 0,5-1,0 mm, а ъгълът на влизане на дръжката на факоемулсификатора се намалява, така че екваторът на ядрото от назалната страна да е по-висок, отколкото от темпоралната страна. Отстранената част от масите на лещата и еластичността на капсулната торбичка създават необходимото пространство за поставяне на факоспат под ядрото. Фако шпатулата разтяга предния рексис от назалната страна.
12. След като шпатулата се подведе под ядрото от назалната страна, тя се получава притисната между два плътни инструмента. За това,за да се счупи ядрото, е необходимо те да се движат един към друг в сагиталната равнина и да се разминават във фронталната. Следователно фако шпатулата се движи нагоре и към себе си, а върхът се движи надолу и далеч от себе си.
13. След първото счупване ядрото се завърта на 15°-90° и се прави второ счупване, което освобождава триъгълен сегмент от ядрото. Екваторът на избрания сегмент се притиска с факошпатула по такъв начин, че централната му остра част да се издига нагоре. Тази част се улавя от фако-върха и се отстранява.
14. Сърцевината се завърта и процедурата по разчупване и отстраняване на избрания сегмент се повтаря.
15. След отстраняване на ядрото, фако-върхът в режим на аспирация-иригация се привежда под ръба на рексиса с отвора нагоре, така че епинуклеусът да запуши отвора на иглата, след което върхът се довежда до центъра, издърпвайки епинуклеуса в един блок. Фако шпатулата в този момент насочва масите на лещата в иглата и ги смила вътре в иглата.
16. Отстраняването на остатъчните маси и почистването на задната и предната капсули се извършва бимануално с аспирационни и иригационни накрайници, след което торбичката и камерата се пълнят с кохезивен вискоеластик.
17. ВОЛ се имплантира в капсулния сак.
18. BSS се инжектира в стените на парацентезата до появата на локален оток, като по този начин ги запечатва. Окото е напълнено до умерена хипертония и разрезът на главния тунел е плътно затворен.
При катаракта, усложнена от глаукома, в някои случаи се извършва едноетапна факоемулсификация с дълбока непроникваща склеректомия. Етапи на операцията (фиг. 2):
1. Ако е необходимо, върху горния прав мускул се поставя конец.
2. Конюнктивата се отделя на 12 часа от лимба (фиг. 2.2-3).
3. С острие истратификатор се изрязва повърхностно склерално ламбо с основа към лимба за 1/3 от дебелината на роговицата с ширина 3,0-3,5 mm и дължина 3,5-4,0 mm. Формата на клапата е заоблена без остри ъгли (фиг. 2.4-7).
4. След хемостазата се изрязва дълбоко триъгълно склерално ламбо (3,0×3,0×3,0 mm). Неговата основа е хипотетичната проекция на Шлемовия канал (фиг. 2.8-9).
5. Дълбоко склерално ламбо се сепарира до максималната дебелина, но не до хориоидеята, до отварянето на Шлемовия канал (фиг. 2.10-11).
6. След това склералните ламба се поставят на място и се извършва факоемулсификация (фиг. 2.12-13).
7. При тясна зеница се разтяга във вертикална и хоризонтална посока до 4,0 mm с две шпатули. При липса на рефлекс от фундуса, предната капсула се оцветява с багрило (фиг. 2.14-18).
8. Извършват се фрактура, отстраняване на сърцевината и бимануална аспирация/иригация (фиг. 2.21-24).
9. През роговичен тунел с диаметър 2,5 mm ВОЛ се имплантира в капсулния сак (фиг. 2.25).
10. Вискоеластикът се измива от предната камера, те се връщат към изпълнението на NGSE (фиг. 2.26-27). С помощта на пинсети за роговицата и диамантен общ хирургически нож се отстранява дълбоко склерално ламбо заедно с външната стена на канала на Шлем. Също така в този блок тъканта на роговицата се отстранява на 1,5-2,0 mm нагоре от синуса. Ирисовите пинсети отстраняват пигментния епител от вътрешната стена на канала на Шлем и остатъците от тъкан от десцеметовата мембрана на роговицата (фиг. 2.28-30).
11. Конец 10-0 шевове на склералното легло (фиг. .31).
12. Повърхностното склерално ламбо се поставя на място. Ако на етапа на почистване на десцеметовата мембрана не е имало микроперфорации, склералното клапа не се зашива(фиг. 2.34).
13. Прекъснати конци на конюнктивата (фиг. 2.35).
Ориз. 2(1-27). Едновременна факоемулсификация с дълбока непроникваща склеректомия [15].
Ориз. 2(28-36). Продължение [15].
Следоперативното лечение се провежда амбулаторно и включва противовъзпалителна и антибактериална терапия.
Създадена е база данни в Microsoft Office Excel, която включва характеристиките на пред- и следоперативното състояние, извършените операции, данни за рефракционни и биометрични показатели, ВОН. Във всеки случай се изчислява грешката на изчислението, която се определя като разликата между прогнозираната и явната рефракция. Трябва да се подчертае, че на стойностите на грешката е присвоен знак минус (отклонения от изчислението в посока на миопия) и знак плюс (в посока на хиперметропия). Модул за грешка при изчисление - средните стойности на този индикатор, без да се взема предвид знакът.
За проби с количествени данни средната стойност и стандартното отклонение или стандартната грешка на средната стойност бяха дадени като описателна статистика. За проби с качествени стойности са дадени числени стойности и проценти.
За сравняване на извадки от данни бяха използвани следните статистически критерии: тестът на Пагурова за сравняване на средни стойности, за сравняване на данни беше използван коефициентът на корелация на Спирман и непараметричният тест на Ман-Уитни (за сравняване на две независими, необичайно разпределени проби) [5].
Всички стойности на PZO бяха условно разделени на диапазони, за да се оценят получените резултати: до 22,40 mm; 22,41-24,40 мм, над 24,41 мм. Стойностите на IOP са разделени на следните групи: до 20 mm Hg; 21-27 mm Hg; повече от 28 mm Hg Биометрично получената дълбочина на предната камера (ACD) се разделя на следнотоинтервали: по-малко от 3,00 mm; 3,01-3,80 мм; повече от 3,81; дебелина на лещата - до 3,7 мм; 3,8-4,7 mm; повече от 4,8 мм.