Характеристики на диагностицирането на живота и предписанието за причиняване на механични повреди,

1 В съдебномедицинската практика често има случаи, когато в интерес на следствието и съда е необходимо да се решат въпроси, свързани с диференциалната диагноза на интравитални и постмортални наранявания. Въпросите за продължителността на живота и давността за образуване на травматично увреждане винаги се повдигат за разрешение от експерт.

Диагностичната стойност на травматичния процес в тъканите е важна не само за установяване на самия факт на механично въздействие върху човешкото тяло, но и за решаване на други специални въпроси и се състои във възможността за оценка на живота или давността за формирането на целия комплекс от травми.

В някои случаи не е трудно да се разграничат интравиталните наранявания от посмъртните. Ако обаче щетите са нанесени малко преди настъпването на смъртта, тогава решаването на този проблем представлява големи трудности.

Ето защо един от неотложните проблеми на съвременната наука е по-нататъшното задълбочено изследване на хистоморфологичните промени във фокуса на увреждането, причинено в ранните етапи (първите часове) на пред- и следсмъртния период с помощта на наличните методи на изследване.

Към днешна дата, за съжаление, няма ясни критерии, които позволяват обективно, надеждно, с висока степен на вероятност да се определи продължителността на живота и давността на получените наранявания, особено ако са причинени в ранните етапи (първите часове) на пред- и следсмъртния период. Разграничаването на прижизнените и следсмъртните механични увреждания, нанесени в краткосрочен план преди и след настъпването на смъртта, среща големи трудности в експертната практика. Въпреки многобройните проучвания по този въпрос, използвайки най-многосъвременни методи, досега са предложени много малко препоръки, които са подходящи за широко прилагане в ежедневната практика. По-специално, хистоензимохимичните, биохимичните, спектралните, биофизичните данни несъмнено обогатяват арсенала от диагностични критерии и допринасят за подобряване на валидността на експертните заключения. Въпреки това, сложността, високата материална цена на тези методи на изследване, недостатъчната представителност на някои от откритите параметри (например показатели за ензимна активност) са пречка за тяхното прилагане на практика (Berzinsh U.Ya., Simanovskaya G.V., Shmidt V.K., 1978). Единственият най-достъпен за използване в съдебномедицинската практика остава хистоморфологичният метод (Науменко В.Г., Митяева Н.А., 1980).

Микроскопското изследване, което повече или по-малко вероятно позволява диагностициране на живота и давността на нараняванията, се основава на идентифицирането на неспецифични вазомоторни, възпалителни и пролиферативни реакции в областта на увреждането, под формата на клетъчни регионални и общи хуморални имунни реакции на тялото към нараняване.

Говорейки за морфологията на всяко увреждане, винаги се срещаме с понятието "възпаление" и необходимостта от оценка на неговите компоненти, достъпни за изследване във всеки конкретен случай. Добре известно е, че възпалението е защитна реакция на организма към въвеждането на инфекциозен агент, навлизането на антиген или физическо увреждане на клетките, насочена към отстраняване (унищожаване) на възпалителния агент, собствената му увредена тъкан и възстановяване на дефекта. При хората, както и при други гръбначни, възпалението се осъществява чрез комплекс от съдови и клетъчни реакции, като възпалителната реакция се осъществява от съдовете на микроциркулаторното русло, кръвните клетки исъединителната тъкан. Редът на промяна на клетъчните популации в огнището на увреждане е непроменен в различните органи и при всякакъв вид възпаление. Имайки определен стереотип за динамиката на морфологичните промени в областта на увреждането, желанието да се „обвърже“ тази или онази хистологична картина с определена давност на увреждането е разбираемо.

Анализът на литературните данни показа, че понастоящем не са установени специфични морфологични критерии, които ясно да ограничават времевите прагове на травматичните процеси. Естеството, скоростта и последователността на реактивните промени се дължат на времето, тежестта, нараняването (например процесът на зарастване на ожулвания и рани в областта на шията протича много по-бързо, отколкото на долните крайници (Kulik A.F., 1978), както и индивидуалните характеристики на имунната система на жертвата, наличието на фонова патология, различни интоксикации, лекарствена терапия, хирургическа интервенция, пол (изцелението при жените е 1 -2 дни по-бързо, отколкото при мъжете) и други фактори, които заедно Следователно, въпреки поетапното развитие на посттравматичните промени, определянето на продължителността на увреждането от естеството на клетъчните реакции създава големи трудности за хистолозите.

Известни затруднения възникват и при извършването на съдебномедицинска експертиза на трупове. Значителна част от изследванията попадат върху трупове, в една или друга степен засегнати от процесите на автолиза и гнилостни промени. Л.И. Громов и Н.А. Митяева (1958) посочва, че автолизата улавя предимно клетъчни елементи, които бързо губят своята структура.

Изследване на динамиката на специфични морфологични промени в тъканите в областта на следсмъртни наранявания, причинени от дозиран тъп твърд предмет (спец.линийка) в средната трета на рамото 4-6 часа след началото на биологичната смърт, получихме следните данни: няколко минути след нараняването в тази област се образува цианотична синина, при разфасовки в подкожната мастна тъкан и повърхностните мускули, в проекцията на удара бяха открити тъмночервени фокални кръвоизливи.

По-нататък в динамика на определени интервали от увредената област се взема материал за хистологично изследване. Хистологичният материал се обработва по стандартния метод с оцветяване с хематоксилин-еозин.

Микроскопското изследване разкрива следната динамика на морфологичните промени:

4-6 часа след нараняването (8-12 часа след настъпването на смъртта) в представения участък са ясно открити широко разпространени кръвоизливи, в които еритроцитите са ясно контурирани, докато единични левкоцити са определени в отделни зони.
16-18 часа след нараняването (20-24 часа след смъртта) в тъканите се откриват широко разпространени сливащи се кръвоизливи от ясно очертани еритроцити, сред които се откриват малък брой левкоцити.
22-24 часа след нараняването (26-30 часа след смъртта) в разреза се появяват оскъдни натрупвания на левкоцити. В лумена на съдовете се отбелязва отделянето на еритроцитите от плазмата, в по-голямата част от еритроцитите се откриват с относително ясни контури.
30-32 часа след образуването на лезии (34-38 часа след смъртта) в меките тъкани в зоната на кръвоизлив се откриват еритроцити без ясни контури, броят на левкоцитите се увеличава.
След 40 часаувреждане (44-46 часа след началото на смъртта) в зоната на кръвоизлив, на места се откриват еритроцити с размити контури, в някои области под формата на хомогенно еозинофилно оцветяване. В областта на кръвоизливите левкоцитите са под формата на повече и по-малко плътни натрупвания.

По този начин идентифицираните морфологични промени в зоната на следсмъртните наранявания са сходни по морфологични параметри с промените в интравиталните наранявания.

В тази връзка търсенето на диагностични критерии, необходими за обосноваване на обективни изводи за продължителността и давността на причиняване на увреждане, ни доведе до необходимостта, на първо място, да извършим задълбочено сравнително изследване в различни зони на увредени тъкани, а именно: в зоната на травматична некроза, в зоната на дифузия и имбибиция на околните тъкани от кръвни клетки от увредени съдове, в зоната на изразени репаративни процеси и че мотаксис, както и в зоната на непокътнати тъкани в близост до местата на травматизация в анатомичната област, където се намира изследваната лезия. Резултатите от тези проучвания ясно показаха диференциацията на интравиталните и постморталните наранявания, настъпили в ранния пре- и постмортален период.

Библиография

Берзинс У.Я., Симановская Г.В., Шмид В.К. Някои практически аспекти на проблема за установяване на живота и давността на механичните повреди. В: Проблеми на диагностиката на давността, живота и последователността на механичните повреди. Резюмета на докладите на XV пленум на Управителния съвет на Всесъюзното научно дружество на съдебните лекари. - Барнаул, 1978. - С.51.
Гридасов Е.В., Виноградов О.М. Към въпроса за експертната оценка на морфодинамикатапосттравматични реактивни промени. Материали на VI Всебългарски конгрес на съдебните медици, посветен на 30-годишнината на Всебългарското дружество на съдебните медици. - М. - Тюмен, 2005. - С.77-78.
Громов Л.И., Митяева Н.А. Наръчник по съдебна хистология. - Москва, 1958 г.
Джеймс-Леви Д.Е. Следсмъртни кръвоизливи и преживяемост на тъканите. В: Предписание за произхода на процесите и обектите на съдебномедицинското изследване и проблемите на жизнеспособността на тъканите и органите. - Москва, 1973. - S.35-37.
Кулик А.Ф. Регионални особености на зарастване на кожни лезии и тяхното значение в съдебно-медицинската практика. В: Проблеми на диагностиката на давността, живота и последователността на механичните повреди. Резюмета на докладите на XV пленум на Управителния съвет на Всесъюзното научно дружество на съдебните лекари. - Барнаул, 1978. - С. 90-91.
Науменко В.Г., Митяева Н.А. Хистологични и цитологични методи на изследване в съдебната медицина. - Москва, 1980, 303 с.