Хематологични промени по време на бременност, Dnepropetrovsk Women’s Health
Хематологични промени по време на бременност
ВЪВЕДЕНИЕ — Нормалната бременност се характеризира с дълбоки промени в почти всяка органна система, за да отговори на изискванията на фетоплацентарния блок. Хематологичната адаптация към бременното състояние ще бъде разгледана тук; най-значимите хематологични промени:
Повече информация по различни теми от акушерството и гинекологията на сайта: http://drmedvedev.com/
Физиологична анемия Неутрофилия Лека тромбоцитопения Повишени прокоагулантни фактори Намалена фибринолиза ПЛАЗМЕН ОБЕМ - Плазменият обем се увеличава с 10 до 15 процента на 6 до 12 гестационна седмица [1-3], разширявайки се бързо до 30 до 34 седмици, след което има само умерено увеличение (Фигура д 1). Общото увеличение на дългосрочните средни стойности е 1100 до 1600 ml и води до плазмен обем от 4700 до 5200 ml, 30 до 50 процента по-висок от този, открит при небременни жени [1,4].
По време на бременност активността на плазмения ренин има тенденция да се повишава и нивата на предсърдния натриуретичен пептид намаляват леко. Това предполага, че увеличаване на плазмения обем в отговор на недостатъчно запълнена васкулатура, причинено от системна вазодилатация и увеличаване на съдовия капацитет. Ако увеличаването на обема на кръвта беше иницииращото събитие, сензорите за обем на бъбреците и предсърдията биха реагирали, което ще доведе до противоположен хормонален профил (ниска активност на плазмен ренин, повишен предсърден натриуретичен пептид) [5,6]. Тази хипотеза се подкрепя и от наблюдението, че увеличаването на приема на натрий не води до допълнително увеличаване на обема [7] .
След раждането плазменият обем намалява веднага след раждането, след което се увеличава с две до петдни по-късно, вероятно поради повишената секреция на алдостерон, която се извършва в момента. След това обемът на плазмата намалява; тя остава повишена до 10 до 15 процента над нивата за небременни до три седмици след раждането, но обикновено е на нормални за небременни нива до шест седмици след раждането.
Червени кръвни клетки — Масата на червените кръвни клетки започва да нараства между 8 и 10 гестационна седмица и се покачва стабилно до 20 до 30 процента (250 до 450 ml) над нивата при небременни до края на бременността при жени, приемащи добавки с желязо [4,8–11]. Сред жените, които не приемат добавки с желязо, масата на червените кръвни клетки може да се увеличи само с 15 до 20 процента [12]. Очакваната продължителност на живота на еритроцитите намалява леко по време на нормална бременност [13].
Нивата на еритропоетин ще се повишат с 50 процента при нормална бременност и варират в зависимост от наличието на усложнения на бременността [14]. Увеличаването на плазмения еритропоетин индуцира растежа на масата на червените кръвни клетки, което отчасти поддържа високото търсене на кислороден метаболизъм по време на бременност [15].
При жени, които не приемат добавки с желязо, средният обем на червените кръвни клетки (MCV) намалява по време на бременност и е средно 80 до 84 fL през третия триместър [16]. Въпреки това, MCV се увеличава с приблизително 4 fl при здрави бременни жени и тези с лек дефицит на желязо [17].
Анемия - по-голямото увеличение на плазмения обем спрямо увеличаването на масата на хемоглобина и обема на еритроцитите е отговорно за умереното понижение на нивата на хемоглобина (т.е. физиологична или дилуционна анемия на бременността), наблюдавано при здрави бременни жени. Най-голямата диспропорция между скоростите, с които плазмата и еритроцитите се добавят към кръвта на майката, възниква в края на вторатаранен трети триместър (ниският хемоглобин обикновено се оценява от 28 до 36 седмица [16]) . По-близо до перспективата концентрацията на хемоглобин се увеличава поради спирането на плазмената експанзия и продължаващия растеж на хемоглобиновата маса (фиг. 1). Обратно, липсата на физиологична анемия изглежда е рисков фактор за мъртво раждане [18].
Определянето на точната дефиниция на анемия при бременни жени не е лесно, като се има предвид, че бременността е свързана с промени в плазмения обем и масата на червените кръвни клетки, нормални разлики в концентрациите на хемоглобина между жените и мъжете, етнически различия между бели и черни жени и честа употреба на добавки с желязо по време на бременност.
Центровете за контрол и превенция на заболяванията са определили анемията като ниво на хемоглобина под 11 g/dl (хематокрит под 33 процента) през първия и третия триместър и по-малко от 10,5 g/dl (хематокрит под 32 процента) за втори триместър [19] . Тъй като нивата на хемоглобина и хематокрита са по-ниски при възрастни афроамериканци, Институтът по медицина препоръчва намаляване на граничното ниво на хемоглобина с 0,8 g/dl при тази популация [20] . Световната здравна организация определя анемията при бременни жени като хемоглобин от 70 000/µl, от около две трети от тези 130 000 до 150 000/µl. Диагностиката и лечението на гестационната тромбоцитопения са разгледани подробно отделно. (Вижте » Тромбоцитопения при бременност » .)
Бели кръвни клетки - Бременността, свързана с левкоцитоза, се свързва предимно с повишени циркулиращи неутрофили. Броят на неутрофилите започва да нараства през втория месец на бременността и достига плато през втория или третия триместър, по което време общият обем на белите кръвни клетки варира от 9 000 до 15 000 клетки/µl [39]. Данни от две серии от средствабели кръвни клетки при раждащи пациенти 10 000 до 16 000 клетки/µl, с горно ниво до 29 000 клетки/µl [40,41]; средният брой нараства линейно с продължителността на миналия труд [41]. Броят на белите кръвни клетки спада до нормалния диапазон за небременност до шестия ден след раждането.
Нормалните бременни жени могат да имат малък брой миелоцити или метамиелоцити в периферното кръвообращение. Някои проучвания наблюдават увеличаване на процента на ивици с напредване на бременността [42-44]. Лобните органи (синьо оцветяване на цитоплазмените включвания в гранулоцитите) са нормална находка при бременни жени.
При здрави жени с нормална бременност няма промени в абсолютните лимфоцити и няма значими промени в относителния брой на Т и В лимфоцитите [45]. Моноцитите обикновено са стабилни, броят на базофилите може леко да намалее, а броят на еозинофилите може леко да се увеличи.
Фактори на кръвосъсирването И ИНХИБИТОРИ — Нормалната бременност е протромботично състояние [46-56]. Настъпват следните промени в циркулиращите нива на факторите на кръвосъсирването (Таблица 1):
Общ протеин S антиген, свободен протеин S антиген и протеин S намалена активност поради хормонални промени по време на бременност. Резистентност към активиран протеин С увеличаване през втория и третия триместър. Фибриногенът, факторите II, VII, VIII, X, XII и XIII се повишават с 20 до 200 процента [56,57]. Факторът фон Вилебранд нараства. Активността на инхибиторите на фибринолизата, тромбин-активиран фибринолитичен инхибитор (Tafi), PAI-1 и PAI-2, се повишава [58]. Нивата на PAI-1 значително се повишават. Нивата на антитромбин, протеин С, фактор V и фактор IX остават непроменени илилеко увеличение [56,59]. Нетният ефект от тези промени е да се увеличи тенденцията за образуване на тромб и разширяване, което води до увеличаване на венозната тромбоза по време на бременност и особено в периода след раждането. Наред с контракциите на миометриума и високите нива на експресия на децидуален тъканен фактор, състоянието на хиперкоагулация също предпазва майката от прекомерно кървене по време на отделяне на плацентата и раждане.
Активираното частично тромбопластиново време (APTT) остава в нормалните граници по време на бременност, но може леко да се влоши скоро [60]. Протромбиновото време (PT) може да се съкрати. Времето на кървене не се променя [61,62].
Следродилното нормализиране на параметрите на съсирването варира в зависимост от фактора, но всичко трябва да се върне към изходното ниво шест до осем седмици след раждането [35]. Вероятно хемостазата не трябва да се оценява по-рано от три месеца след раждането и след спиране на кърменето, за да се изключат ефекти, свързани с бременността [56].
Последиците от придобитите и наследствените тромбофилии върху изхода на бременността са противоречиви и активни области на изследване. Тези ефекти се обсъждат отделно. (Вижте »Наследствени тромбофилии по време на бременност» .)
РАЖДАНЕ — Свързаните с бременността хематологични промени се връщат към изходното ниво шест до осем седмици след раждането [35] . В рамките на този диапазон скоростта и естеството на разрешаването, свързани с промените в специфичните хематологични параметри при бременност, варират и са описани по-горе в раздела за всеки параметър.
ОБОБЩЕНИЕ И ПРЕПОРЪКИ
Основните хематологични промени по време на бременност са физиологична анемия, неутрофилия, умерена тромбоцитопения, повишенапрокоагулантни фактори и намалена фибринолиза. (Вижте „Въведение“ по-горе.) Обемът на плазмата се увеличава с 10 до 15 процента на 6 до 12 седмица от бременността и след това бързо се увеличава до 30 до 34 седмица, след което има само умерено увеличение (Фигура 1). (Вижте „плазмен обем“ по-горе.) Масата на червените кръвни клетки започва да нараства между 8 и 10 гестационна седмица и се повишава стабилно до 20 до 30 процента (250 до 450 ml) над нивата при небременни до края на бременността. По-голямото разширяване на плазмения обем по отношение на увеличаването на масата на хемоглобина и обема на еритроцитите е отговорно за умерения спад в нивата на хемоглобина (т.е. физиологична или дилуционна анемия на бременността), наблюдавана при здрави бременни жени. Центровете за контрол и превенция на заболяванията определят анемията като ниво на хемоглобина под 11 g/dl през първия и третия триместър и по-малко от 10,5 g/dl през втория триместър. (Вижте „Червени кръвни клетки“ по-горе.) Средните тромбоцити на бременни жени може да са малко по-ниски от тези на здрави небременни жени (Таблица 1). (Вижте „Тромбоцити“ по-горе.) Броят на неутрофилите започва да нараства през втория месец от бременността и достига плато през втория или третия триместър, през което време общият обем на белите кръвни клетки варира от 9 000 до 15 000 клетки/µl. Няма промени в абсолютните лимфоцити. (Вижте „Бели кръвни клетки“ по-горе.) Циркулиращите нива на няколко фактора на кръвосъсирването се променят по време на бременност (Таблица 1). (Вижте „Коагулационни фактори и инхибитори“ по-горе.)