Хипертония при пациенти с диабет
Публикувано в: International Journal of Medicine »» 5/2000George Backris, Jim Sowers, Murray Epstein, Mark Williams Rush-Presbyteran-St. Лука, Чикаго; Център по здравни науки на щата Ню Йорк към Бруклинския колеж по медицина, Ню Йорк; Медицински факултет на университета в Маями; Център за диабет Joslin, Бостън, САЩ
Между 1976 и 1991г заболеваемостта и смъртността от хипертония е намаляла значително поради разпространението на знания сред лекарите и обществеността, по-последователно и перфектно лечение. За съжаление от 1991 г. насам се наблюдава обратната тенденция. В различните възрастови групи нараства честотата на инсултите, крайната диабетна нефропатия и сърдечната недостатъчност. Последните резултати от Националното проучване на здравното и хранително образование (NHANES III, фаза 2) показват, че информираността за хипертонията и активността и ефективността на нейното лечение са намалели [1].
Неадекватният контрол на кръвното налягане не може да се обясни само с лошия достъп до медицинска помощ или неспазване от пациентите. Лекарите също са отговорни за тази ситуация [2]. Справянето с общественоздравния проблем с хипертонията изисква индивидуализирано и по-проактивно лечение (вижте „Предизвикателствата на общественото здраве при лечението на хипертонията“, цитирани отделно в тази статия). Това важи особено за диабетици с хипертония. Повишеното кръвно налягане при тези пациенти допринася за коронарна болест на сърцето, инсулт, периферно съдово заболяване, развитие на терминалнанефропатия и диабетна ретинопатия, която е водещата причина за новодиагностицирана слепота в Съединените щати (Таблица 1) [3, 4].
Значението на ранното разпознаване и активното лечение на хипертонията при пациенти с диабет не може да бъде надценено. В действителност докладът VI на Съвместния национален комитет за превенция, откриване, оценка и лечение на високо кръвно налягане [JNC VI] [1] подчертава необходимостта от ранно започване на лекарствена терапия и подходящи промени в начина на живот, дори при тези пациенти с диабет, чието кръвно налягане е на горната граница на нормата (130-139 / 85-89 mmHg).
Честота и честота
В САЩ случаите на диабет се увеличават, тъй като населението застарява, става по-малко активно и става все по-затлъстело. Според доклада на работната група на Националната образователна програма за високо кръвно налягане относно хипертонията при диабет [3], тя се среща два пъти по-често при диабетици, отколкото при недиабетици. Проблемът е особено остър за жените и някои етнически групи. Комбинацията от диабет и хипертония се среща почти 2 пъти по-често при чернокожите американци, отколкото при белите, и 3 пъти по-често при мексиканците, отколкото при белите неиспанци [3].
Хипертонията се среща по-често при диабет тип 1, отколкото при диабет тип 2, но след корекция за възрастта изглежда, че честотата на диабет тип 2 нараства с възрастта. Около 90% от пациентите, при които хипертонията е съчетана с диабет, имат само тип 2 от последния [3]. По този начин пациентите с диабет тип 2 съставляват по-голямата част от диабетиците схипертония.
Таблица 1. Усложнения на хипертонията при пациенти с диабет.
Бъбречна патология Хипертонията ускорява прогресията на диабетната нефропатия.
Вторични форми на хипертония Хипертонията и захарният диабет са чести при синдрома на Кушинг, феохромоцитома и първичния алдостеронизъм.
Сърдечно-съдови заболявания Хипертонията повишава риска от коронарна болест на сърцето, левокамерна хипертрофия, застойна сърдечна недостатъчност и периферна ангиопатия при диабет.
Патология на мозъчните съдове При диабет хипертонията значително увеличава риска и разпространението на инсулт.
Диабетна ретинопатия При диабет хипертонията повишава риска от глаукома и исхемична оптична глаукома. Антихипертензивната терапия значително забавя прогресията на диабетната ретинопатия.
Хипертония с ортостатична хипотония При пациенти с диабет и дисфункция на автономната нервна система, хипертонията често е придружена от ортостатична хипотония.
Сексуална дисфункция Диабетът и хипертонията независимо водят до увеличаване на честотата на сексуалната дисфункция както при мъжете, така и при жените.
Цели на общественото здраве при лечението на хипертония
Патофизиология и диагностика
При хората с диабет се повишава съдовата реактивност към различни вазоконстриктори и общото количество на натрий в организма е по-високо от нормалното. Някои пациенти са "чувствителни към солта". Това означава, че те имат повишена реакция под формата на вазоспазъм в отговор на определено натоварване с натрий. Такива пациенти имат лоша прогноза за тежки прояви на сърдечно-съдово заболяване [4]. Хипертонията се насърчава от хиперинсулинемия и инсулинова резистентност, както ихиперлипидемия и нарушения на кръвосъсирването [3]. Ако роднините на пациент с диабет тип 1 също са имали диабет и есенциална хипертония, тогава той има повишена вероятност от бъбречна патология и хипертония [3].
Таблица 2. Диагностични критерии за диабет.
Таблица 3. Степени на риск* и лечение на хипертония.