Хирургично и консервативно лечение на гигантски стомашни язви, Логинов А
*Импакт фактор за 2017 г. според RSCI
Списанието е включено в Списъка на рецензираните научни издания на ВАК.
Прочетете в новия брой
Статията представя резултатите от цялостно изследване на 223 пациенти с гигантски стомашни язви (GI), които са били лекувани в специализирани гастроентерологични отделения на GVKG на име. Н.Н. Бурденко през 1985-1994 г Определят се индикации за хирургично и консервативно лечение на GNAD. Според резултатите от дългосрочното амбулаторно наблюдение на пациентите (в рамките на 2-9 години след изписване от болницата), консервативното лечение е за предпочитане. Обръщението за медицинска помощ и честотата на хоспитализациите на пациентите, оперирани за GI, са 2 пъти по-високи, отколкото след консервативно лечение. Статията представя резултатите от цялостно изследване на 223 пациенти с гигантски стомашни язви (GGUs), лекувани в специализираните гастроентерологични отделения на академик N.N. Държавна военна клинична болница Бурденко през 1985-1994 г. Дефинирани са показания за хирургично и консервативно лечение на GGU. Установено е, че консервативното лечение, основано на дългосрочно амбулаторно лечение на пациенти в продължение на 2-9 години след изписване от болницата, е по-предпочитано. Насочванията и хоспитализацията на пациентите, оперирани от ГГУ, са два пъти по-високи от тези след консервативно лечение.
А. С. Логинов, А. В. Калинин.
КАТО. Логинов, А.В. Калинин.
Академик Н.Н. Държавна военна клинична болница Бурденко, Москва.
Материали и методи
За да разработим тактика на лечение и критерии за прогнозиране на ефективността на различните подходи към лечението на GNAD, прекарахме 10 години (1985-1994) в медицинските отдели на GVKG на името на. Н.Н. БурденкоОбстойно прегледани и наблюдавани са 223 пациенти с тази патология. Наличието на GNAD при всички пациенти беше потвърдено чрез фиброгастроскопия, злокачественият характер на язвата беше изключен въз основа на резултатите от множество биопсии и дългосрочно проследяване (в рамките на 2-9 години). Всички пациенти са подложени на задълбочено изследване с помощта на клинични, инструментални и лабораторни методи, включително фракционни изследвания на стомашното съдържимо и рН-метрия. Контролната фиброгастроскопия се извършва 2–4–6 седмици след началото на лечението и 1, 6 и 12 месеца след излекуване на язвата. Съотношението на мъжете и жените е 27:1, пациентите над 60 години са 47%.
При 187 (83,8%) пациенти стомашните язви са с диаметър до 5,1 cm, при 25 (11,2%) пациенти - повече от 6,1 cm. 1. Най-често GNAD са локализирани в тялото на стомаха - при 149 (66,8%) пациенти. През анализирания период 32 пациенти са оперирани от GI. Показания за операция, техният обем и време на хирургично лечение от момента на диагностициране на GNAD са представени в таблица. 2. Дори при предоставяне на хирургична помощ за спешни показания (развитие на животозастрашаващи усложнения - кървене, перфорация) - обемът на операцията е доста голям (от стомашна резекция до гастректомия). Всички резекции на стомаха по Billroth I също са извършени по спешност. Сроковете за хирургично лечение на развитите усложнения варират от 1 до 4 дни. Основните индикации за хирургична интервенция в 56,3% от случаите са развити усложнения, които ги принуждават да извършват доста обширни и осакатяващи хирургични интервенции. При избора на тактика на хирургично лечение се ръководихме от резултатите от ендоскопските и морфологичниизследвания на биопсични проби, които не позволяват при първоначалния преглед на пациента да се прецени недвусмислено липсата на злокачественост на язвата. Средната продължителност на лечението на пациенти с ГН след операция е 43,8 ± 9,6 дни. Консервативното лечение на стомашно-чревния тракт при липса на усложнения се провежда съгласно общите принципи: лека физическа активност, ограничаване на механично и химически дразнеща храна за 2 седмици. В първите дни на седмицата, при наличие на болка, се използват селективни блокери на М1-холинорецепторите (гастроцепин) или инжекционни форми на Н2-блокери (кваметол и неутрон) до отшумяване на болката и дългодействащи антиациди (алмагел и маалокс). След изчезване на болката (обикновено на 2-3-ия ден) или с тяхната ниска интензивност при приемане, пациентите са лекувани с блокери на секрецията в таблетки. Така от 1992 г. се използват Н2-блокери от второ и трето поколение (ранитидин, зантак, ранизан и фамотидин), които осигуряват необходимия терапевтичен ефект, когато се използват два пъти дневно. Първата контролна гастроскопия е извършена 10-14 дни след първичната. След получаване на недвусмислено заключение на морфолозите за доброкачествения характер на GNAD, следващата контролна гастроскопия се извършва с интервал от 2 седмици. При крайната фиброгастроскопия (констатираща зарастването на язвата) бяха взети и биопсични проби от белега на мястото на язвата. Основното лечение е допълнено с физиотерапевтични процедури само след получаване на резултатите от повторно хистологично изследване на биопсични проби. Средното време за излекуване за GI е 38,6 ± 4,3 дни. При 99 пациенти с GNAD протичането на заболяването е усложнено с кървене, 84 от тях са настанени в интензивно отделение и реанимация. В табл. 3 са представени данни за показанията за поставяне на пациенти винтензивно отделение. За спиране на кървенето са използвани общи мерки - почивка на легло, глад, студ върху корема, поглъщане на ситно натрошен лед (при 100% от пациентите); мерки за интензивно лечение - интравенозно приложение на 5% разтвор на аминокапронова киселина, 200 ml на инфузия, капково, общ обем до 400-550 ml / ден, приложение на прясна замразена плазма, 2 дози на инфузия 1-2 пъти на ден, кристалоидни разтвори под контрола на обема на циркулиращата кръв (BCC) до нормализиране (при 79,8% от пациентите); попълване на загубата на кръв чрез трансфузия на едногрупова еритроцитна маса при 47 (55,9%) пациенти; локални ендоскопски методи за спиране на кървенето - напояване или прилагане на лепилни състави или филмообразуващи аерозоли (МК-6, МК-7, гастрозол и др.) върху областта на язвата при 17 пациенти, коагулация на мястото на кървене или съда в язвата (при 38,9% от пациентите), алкализация на стомашното съдържимо. До 1987 г. натриевият бикарбонат се капе през гумена или полимерна сонда, въведена в стомашната кухина под контрол на pH на стомашното съдържимо. В момента се капе суспензия от течни антиациди (алмагел, гелусил-лак, маалокс), разредени със скорост 100 ml суспензия на 50-70 ml физиологичен разтвор. Използването на тази техника за лечение на GI с развитието на кървене позволи на 81 (96,4%) пациенти да постигнат стабилно спиране на кървенето в рамките на 2 до 5 дни.
1. Индикацията за хирургично лечение на GNAD е развитието на животозастрашаващи усложнения - перфорации и кървене, които не подлежат на интензивна хемостатична терапия в специализирана болница; отдалечени показания - незарастване на язвата за повече от 3 месеца от началото на терапията. 2. При липса на абсолютни показанияпреди операцията, консервативното лечение на GNAD се извършва съгласно принципите на терапията на пептична язва, като се вземат предвид клиничният и морфологичният вариант на курса и наличието на съпътстващи заболявания.
1. Багмет И.И. Гигантски стомашни язви: причини за образуване и характеристики на клиничните прояви. Четвърти Всесъюзен конгрес на гастроентеролозите. М.; Л., 1990. Т. 1; C. 363.
2. Гребенев A.L. Ръководство по гастроентерология. М.: Медицина. 1996. Т.2.; 710 c.
3. Спесивцев В.Н. Оценка на ефективността на съвременните противоязвени лекарства. Сборник доклади от конференцията "Клинични аспекти на фармакотерапията и представяне на новото в гастроентерологията". Смоленск; М., 1992. стр. 170-3.
Таблица 1. Разпределение и локализация на GI
| Пациенти с GNAD | Пациенти с GNAD | контрол |
Таблица 2. Информация за хирургичното лечение на GI при 32 пациенти
| Показания за хирургично лечение: | н | % |
| • кървене, перфорация | 15 | 46.9 |
| • проникване | 3 | 9.4 |
| • риск от повторно кървене | 4 | 12,5 |
| • съмнение за злокачествено заболяване | 3 | 9.4 |
| • висока вероятност от злокачествено заболяване | 5 | 15.6 |
| • без белези | 2 | 6.25 |
| Срокове за извършване на хирургични интервенции, дни: | ||
| • 1 | 11 | 34.4 |
| • 2-4 | 7 | 21.9 |
| • 5-10 | 40 | 12.50 |
| • по-късно от 10 | 10 | 13.25 |
| Обхват на операцията: | ||
| • гастректомия | 4 | 12.50 |
| • резекция на стомаха по Billroth II | 23 | 71.9 |
| • резекция на стомаха по Billroth I | 5 | 15.6 |
Таблица 3. Показания за прием на пациенти с GNAD в интензивно отделение