Хирургично лечение на рецидивиращи саркоми на матката, онкология
ХИРУРГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ НА РЕЦИДИВНИ САРКОМИ НА МАТКАТА
дисертации за научна степен
кандидат на медицинските науки
Работата е извършена в Катедрата по онкология на Българската медицинска академия за следдипломна квалификация на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на България и във Федералната държавна бюджетна институция „Български онкологичен център на името на Н.Н. » RAMN.
чл.-кор RAMS, доктор на медицинските науки, професор
Доктор на медицинските науки, професор
Доктор на медицинските науки, професор
СЕИ ВПО „Български национален изследователски медицински университет на името на И.И. »Министерство на здравеопазването и социалното развитие на България
Защитата на дипломната работа ще се проведе на "___" _________________ 2012 г
в ___ часа на заседание на дисертационния съвет D.001.017.01 на
Български център за изследване на рака. RAMS
(115478 Москва, Каширско шосе, 24).
Дисертацията може да бъде намерена в библиотеката на Федералната държавна бюджетна институция на Руския център за изследване на рака. RAMN.
Резюмето е изпратено до "____" _____________________ 2012 г.
Научен секретар на Дисертационния съвет
доктор на медицинските науки, професор
Саркомите на матката (SM) са редки мезодермални тумори, представляващи 2-6% от злокачествените тумори на матката (Major F. J. et al., 1993).
Прогностично, саркомите на матката са най-злокачествените тумори, които се различават от рака на тялото на матката по отношение на метастазите и тактиката на лечение. Повече от половината от пациентите със СМ в различно време след първичното лечение разкриват локални рецидиви и отдалечени множество метастази (Salasar O.M. et al., 1978, Spano J.P. et al., 2003). Честотата на локалните рецидиви е висока и е 13-30% (Gadducci A. et al., 2008, Yoney A. et al., 2008). Срок доразвитието на рецидив, с изключение на нискостепенния ендометриален стромален сарком, е по-малко от 2 години, докато последният може да се повтори на големи интервали от време, след 20 години или повече (Brooks S. E. et al., 2004, Livi L. et al., 2003, Yoney A. et al., 2008).
Подходът към лечението на рецидивите на саркомите на матката е нестандартен. На първо място, тактиката на лечение зависи от хистологичната структура на тумора. Според литературата рецидивите на лейомиосаркомите подлежат на отстраняване, тъй като това увеличава продължителността на живота на пациентите. При лечението на метастази и рецидиви на ендометриален стромален сарком и карциносаркоми се използват медикаментозно лечение и лъчева терапия.
Въпреки разнообразието от терапевтични подходи при рецидиви на саркоми на матката, хирургичният метод остава основният метод на лечение.
При хирургичното лечение на рецидивите на саркомите онколозите срещат големи трудности. Това се дължи главно на факта, че рецидивите на саркомите често засягат съседни органи на малкия таз: пикочния мехур, уретерите, ректума и тазовите съдове.
Няма единен подход за хирургично лечение на рецидивиращи саркоми на матката. Опитът на хирургическата интервенция е малък, не позволява да се правят общи заключения, данните изискват систематизиране. Това формира основата за това изследване.
Цел на изследването:Подобряване на резултатите от хирургичното лечение на рецидивиращи саркоми на матката.
1. Определяне на честотата на рецидивите на саркомите на матката в зависимост от морфологичния вариант на първичния тумор.
2. Проучване на характеристиките на клиничните прояви на рецидивиращи саркоми на матката.
3. Проучване на характеристиките на хирургичните интервенции при рецидиви на саркоми на матката.
4. Анализследоперативни усложнения и смъртност след хирургични интервенции при рецидивиращи саркоми на матката.
5. Анализ на дългосрочните резултати от хирургичното лечение на рецидивиращи саркоми на матката.
6. Определяне на прогностични фактори за рецидиви на саркоми на матката.
Основни положения, представени за защита.
1. Основните характеристики на рецидивите на саркомите на матката са: поява през първите 2 години след лечението на първичния тумор при всеки пети пациент, преобладаваща локализация в малкия таз, увреждане на няколко органа (най-често отделителната система и различни части на червата).
2. Основните изисквания за хирургично лечение на рецидивиращи саркоми на матката е използването на комбинирани хирургични интервенции, които въпреки техническите трудности могат да увеличат продължителността на живота и да подобрят качеството на живот на пациентите.
Статията анализира ефективността на хирургичните интервенции при рецидивиращи саркоми на матката. Установено е, че хирургичната интервенция е най-ефективният метод на лечение, осигуряващ значително предимство в общата преживяемост в сравнение с консервативния метод. Особеностите на хирургичното лечение при рецидиви на саркоми на матката е извършването на комбинирани хирургични интервенции, чието изпълнение изисква високо професионална реанимационна и анестезиологична служба.
Въз основа на мултивариантния анализ са идентифицирани основните прогностични фактори, влияещи върху общата преживяемост при рецидивите на СМ: времето до рецидив и морфологичният вариант на тумора - карциносарком. Определянето на прогностични фактори позволява да се идентифицират рисковите групи за пациенти, изискващи по-внимателно проследяване. За ранно откриване на рецидиви на саркоми на маткатае необходимо пациентите да се наблюдават на всеки 2 месеца през първите 2 години след лечението на първичния тумор. Подробният преглед на пациентите ще определи истинското разпространение на рецидивиращ тумор и участието в процеса на съседни органи на малкия таз и коремната кухина. При планиране на обема на хирургическата интервенция онколозите трябва да са готови да извършват комбинирани операции с високо организирана реанимация и анестезиологична поддръжка.
Обхват и структура на дисертационния труд
Дисертацията е написана под формата на монография, включваща въведение, преглед на литературата, 4 глави, заключение, изводи, практически препоръки и списък с използвана литература, представена на 117 страници машинописен текст, съдържа 17 таблици и 27 фигури.
Библиографията включва 156 източника (11 местни и 145 чуждестранни публикации).
Общи характеристики на материала.
За да се определи честотата на рецидив на SM, ние анализирахме хода на заболяването при 520 пациенти със саркоми на матката, които са получили лечение в Изследователския институт на KO RONC на името на N.N. RAMS от 1972 г. до 2010 г
Рецидивиращи саркоми на матката са развити при 95 пациенти (18%).
Пациентите с рецидивиращи саркоми на матката са проследявани от 3 до 220 месеца (средно 38 месеца).
Възрастта на жените е 20-79 години (медиана 52 години).
Честотата на рецидивите зависи от хистологичния вариант на SM: най-често се откриват рецидиви на лейомиосаркома (LMS) - 24,1% (62 случая); при карциносаркома (ECS) и ендометриалния стромален сарком (ESS) рецидивите се диагностицират по-рядко и с почти еднаква честота - при 11,5% (16 случая) и 13,7% (17 случая) (Фиг. 1).
Фиг.1. Честотата на рецидивите в зависимост от хистологичния тип на тумора.
Трябва да се подчертае, чеОтличителна клинична характеристика на саркомите на матката е склонността към повтарящи се, многократни рецидиви: повече от една трета от пациентите (39% от случаите) са диагностицирани с 2 рецидива, 13% - 3 рецидива и с честота по-малка от 5% са открити от 4 до 7 рецидива (при 12 пациенти). Като се вземат предвид многократните хоспитализации за рецидиви на заболяването, по време на които пациентите могат да получат различни възможности за лечение, броят на изследваните клинични случаи е 156.
Извършен е анализ на времето на рецидив на саркоми на матката. Установено е, че рецидивите се развиват в широк период от време (1-168 месеца) с ясна тенденция на поява през първите 2 години след лечението на първичния сарком на матката (медиана - 18 месеца) - 86%.
Времето до първия рецидив зависи от хистологичния тип на саркома на матката. Най-краткото време до рецидив на заболяването се наблюдава при CCM (1-34 месеца, медиана 7 месеца), докато при LMS медианата е 23 месеца, а при ESA медианата е 15 месеца; въпреки това, при тези хистологични типове SM, при 12 пациенти (12,6%), рецидивите могат да се развият по-късно и да се диагностицират дори 5 или повече години след лечението на първичния тумор.
Клиничната картина на рецидивите на саркомите на матката е неспецифична и зависи главно от местоположението и размера на тумора. Понякога анатомичната връзка между нарастващия рецидивиращ тумор и ректума, уретерите, пикочния мехур, съдовете и нервите, разположени в малкия таз, предопределя клиничните прояви на заболяването.
При анализ на анамнестичните данни е установено, че при една трета от случаите с рецидивиращ СМ няма оплаквания - 34,9% (45 наблюдения). Доста често пациентите се притесняват от коремна болка - в 31,8% (41 случая), в 10,1% (13 пациенти)се установява увеличение на обема на корема. Дизурични явления под формата на често, болезнено или затруднено уриниране са наблюдавани при 15,5% (20 пациенти). Кървавото отделяне от гениталния тракт е нарушено рядко - 4,7% (6 пациенти), задържане на изпражненията се наблюдава при 4,7% (6 случая), слабостта не е основният клиничен симптом и се наблюдава рядко - при 11,6% (15).
Такъв симптом като оток на долните крайници е доста рядък - при 2,3% (3 наблюдения) и се появява, когато рецидивът е локализиран в илиачните области. Болки в гърба са притеснявали 3,9% от пациентите с рецидивиращ тумор (5 случая).
Включените в проучването пациенти преминаха цялостен предоперативен преглед, включващ стандартни общоклинични процедури, вагинален преглед, ултразвуково изследване на таза, коремна кухина и ретроперитонеално пространство и компютърна томография. При съмнение за засягане на органите на стомашно-чревния тракт и пикочната система в тумора се използват рентгеноконтрастни изследвания (иригоскопия, екскреторна урография). Проведени са ендоскопски изследвания (цистоскопия, колоноскопия, езофагогастродуоденоскопия), за да се оцени състоянието на лигавицата на пикочния мехур, органите на стомашно-чревния тракт и да се изключи тяхното покълване от тумор. Морфологичната верификация на туморния процес се установява чрез хистологично изследване на отстранения оперативен материал.
Проучването на локализацията на рецидивиращ тумор показа, че най-често - 42% (54 наблюдения) - туморът е локализиран в малкия таз без връзка с вагината или цервикалния пън; с по-ниска честота - 19% (24 случая) - туморният процес се определя във влагалищния пън, в 11% (14 случая) - в цервикалния пън, още по-рядко - 9% (12 случая) - вретроперитонеално пространство и в коремната кухина - 9% (11 случая), а туморният рецидив е локализиран в коремната кухина и малкия таз при 11% (14 случая).
При лечението на рецидивите на маточните саркоми е използван пълен набор от терапевтични подходи. Проведено е хирургично лечение - в 39% (60 случая), комбинирано или комплексно - в 36% (56), консервативни методи на лечение са приложени в 25% (40 случая).
За да анализираме дългосрочните резултати от лечението, решихме да разделим пациентите с първи рецидив на саркоми на матката на две групи. Основната група на нашето проучване се състои от%) пациенти с рецидивиращи саркоми на матката, чийто основен метод на лечение е хирургическият метод (както независим, така и като част от комбиниран или комплексен метод на лечение). Втората група (исторически контрол) се състои от %) пациенти с подобно разпространение на локален рецидив на саркома на матката, които се считат за неоперабилни преди използването на комбинирани операции в тази група пациенти и които са подложени на консервативни методи на лечение (лекарство, лъчева терапия или комбинация от тези методи на лечение).
Статистическа обработка на резултатите.
Статистическият анализ на резултатите от изследването беше извършен на персонален компютър с помощта на стандартния софтуерен пакет Statistica (версия 6.0, Statsoft Inc., САЩ). Значимостта на разликите между количествените показатели се изчислява с помощта на непараметричния тест на Ман-Уитни. Точният тест на Фишер и χ2 бяха използвани за анализ на качествените параметри. Многовариантният регресионен анализ на Cox беше използван за идентифициране на прогностични фактори за оцеляване.