Хронична левкемия

Хроничните левкемии включват хронични лимфоцитни левкемии и хронични миелоцитни левкемии.

Хроничната лимфоцитна левкемия (ХЛЛ, лимфоцитна левкемия) е неоплазма, характеризираща се с натрупване на зрели форми на лимфоцити в кръвта и костния мозък. В 95% от случаите тези В-лимфоцити могат да инфилтрират далака и лимфните възли. Обикновено засяга пациенти на възраст над 50 години. Хроничната лимфоцитна левкемия е най-често срещаният тип левкемия в Европа и Северна Америка. Той представлява 30% от всички левкемии. Около 70% от пациентите се разболяват между 50 и 70 години. Средната възраст на началото е 55 години. Само по-малко от 10% се разболяват преди 40-годишна възраст. Мъжете боледуват 2 пъти по-често от жените.

Хроничната миелоидна левкемия (ХМЛ) е заболяване, което обикновено се характеризира със спленомегалия и повишено производство на гранулоцити. Първоначално процесът протича безсимптомно, но завършва с левкемична фаза (бластна криза). Скоростта на прогресиране на заболяването до бластна криза варира. Хроничната миелоидна левкемия представлява около 20% от всички левкемии. Мъжете боледуват малко по-често от жените, съставлявайки 55-60% от пациентите. Половината от пациентите заболяват на възраст между 30 и 50 години, най-често между 30 и 40 години. При децата типичната ХМЛ е рядка и представлява не повече от 1-2% от случаите на детска левкемия.

Първият стадий (моноклоничен, доброкачествен) на заболяването се характеризира с наличието на един клон на туморни клетки, протича в продължение на години, относително доброкачествен, хроничен.

Вторият стадий (злокачествен) се дължи на появата на вторични туморни клонове, характеризира се с бързо, злокачествено протичане с поява на множество бласти и се нарича злокачествен, поликлонален стадий или стадийбластна криза. 80% от пациентите с хронична левкемия умират в стадия на бластна криза.

Хроничните левкемии се различават от острите по диференциацията на туморните клетки и по-дълъг стадий. Трябва да се отбележи, че острата левкемия никога не става хронична, а хроничната никога не се влошава - следователно термините "остра" и "хронична" се използват само за удобство; значението на тези термини в хематологията се различава от значението в други медицински дисциплини.

Диагностика

В момента все още не са разработени методи за ранно откриване на хронична левкемия. При 50% от пациентите с хронична левкемия няма никакви симптоми в момента на откриване на заболяването. При тези пациенти заболяването се диагностицира въз основа на кръвен тест, направен по друга причина.

Честите симптоми на хронична левкемия могат да включват умора, слабост, загуба на тегло, треска и болки в костите. Повечето от тези симптоми са свързани с намаляване на броя на кръвните клетки. Анемията (анемията) възниква в резултат на намаляване на броя на червените кръвни клетки, което води до задух, повишена умора и бледност на кожата. Намаляването на броя на нормалните бели кръвни клетки увеличава риска от инфекциозни заболявания. При пациенти с левкемия броят на левкоцитите може да бъде значително увеличен, но тези туморни клетки не предпазват от инфекция. Намаляването на броя на тромбоцитите е придружено от кръвоизливи, кървене от носа и венците. Разпространението на левкемия от костния мозък към други органи и централната нервна система може да доведе до главоболие, слабост, конвулсии, повръщане и замъглено зрение. Левкемията може да бъде придружена от увеличаване на лимфните възли, черния дроб и далака.

За откриване на левкемия съществуват следните диагностични методи:

Анализ на кръвта. По броя на кръвните клетки и външния им вид под микроскоп може да се подозира левкемия. Повечето пациенти с хронична левкемия имат повишен брой левкоцити, намаляване на броя на еритроцитите и тромбоцитите.
Биохимичен кръвен тест помага да се изясни бъбречната функция и състава на кръвта.
Изследването на костния мозък позволява да се установи диагнозата левкемия и да се оцени ефективността на лечението.
Спиналната пункция ви позволява да идентифицирате туморни клетки в цереброспиналната течност и да лекувате с въвеждането на химиотерапевтични лекарства.
За да се изясни вида на левкемията, се използват специални методи на изследване: цитохимия, поточна цитометрия, имуноцитохимия, цитогенетика и молекулярно-генетични изследвания.
Рентгеновите изследвания на гръдния кош и костите разкриват увреждане на лимфните възли на медиастинума, костите и ставите.
Компютърната томография (CT) позволява да се открият лезии на лимфните възли в гръдната кухина и корема.
Магнитен резонанс (MRI) е особено показан при изследване на мозъка и гръбначния мозък.
Ултразвуковото изследване (ултразвук) дава възможност да се разграничат туморни и кистозни образувания, да се идентифицират увреждания на бъбреците, черния дроб и далака и лимфните възли.

Лечение на хронична лимфоцитна левкемия (ХЛЛ)

При доброкачествена форма е показано само наблюдение, периодично (1 път на 3-6 месеца) се извършват контролни кръвни изследвания. Критерият за "спокоен" ход на заболяването е дълъг период на удвояване на левкоцитите, липса на лимфаденопатия. Прогнозата (изходът) от заболяването при пациенти от тази група е благоприятна. Средната преживяемост е 20-25 години.

Показания за започване на лечението са: повишаване на левкоцитозата над 100000/µl, подути лимфни възли, поява на хепатоспленомегалия, автоимунни явления, повишена честота и тежест на инфекциозните усложнения, трансформация в злокачествен лимфоиден тумор. Глюкокортикоидите при ХЛЛ са противопоказани, прилагат се само при тежки автоимунни усложнения. При прогресивни, туморни и нелимфоцитни форми се използват алкилиращи лекарства (хлорбутин, циклофосфамид). Пауза между курсовете 2-4 седмици. Флударабин (принадлежи към аналог на пурините) е силно активен при CLL, често води до дългосрочни ремисии при пациенти с тежки прогресивни и туморни форми. Използва се при липса на ефект от лечението с хлорбутин, лекарството има добър ефект и при автоимунни явления. При далачна форма - спленектомия, последвана от употреба на флударабин за 30 минути в продължение на 5 дни подред; брой курсове 6–10. При резистентност към алкилиращи лекарства се използва полихимиотерапия съгласно програмата COP, включително циклофосфамид, винкристин, преднизолон за 5 дни. Други полихимиотерапевтични схеми са CVP (винбластин вместо винкристин), CHOP (+ доксорубицин). Последната схема се използва при злокачествено заболяване на тумора, но ефектът е малък.

Спленектомия (отстраняване на далака) е показана при автоимунни усложнения, които не се лекуват чрез назначаване на глюкокортикоиди и химиотерапия, а също така е метод на избор при далачната форма на CLL. Като се има предвид чувствителността на такива пациенти към инфекциозни усложнения и високата вероятност от тежки инфекции, причинени от капсулна флора, се препоръчва предварителна ваксинация с пневмококова ваксина.

Лъчетерапията е приложима при облъчване на далака (ако спленектомията е невъзможна или безсмислена при генерализирани форми) и масивналимфаденопатия. Използва се като палиативен метод в по-късните стадии на заболяването.

Високодозова терапия, последвана от автоложна или алотрансплантация на костен мозък, може да се извърши при соматично здрави пациенти на възраст под 50-60 години с лоши прогностични фактори (множество хромозомни аномалии, бърза прогресия на заболяването, тежки автоимунни явления, млада възраст на пациентите, което само по себе си е фактор за лоша прогноза).

Лечение на хронична миелоидна левкемия (ХМЛ)

Лечението на ХМЛ започва в момента на поставяне на диагнозата и обикновено се извършва амбулаторно. В хроничната фаза на заболяването лечението е насочено към намаляване на левкоцитозата и левкемичната инфилтрация на органите. Хидроксиурея или бусулфан (миелозан) се предписват до получаване на клиничен отговор под формата на намаляване на левкоцитозата и намаляване на органната инфилтрация. През последното десетилетие беше постигнат огромен напредък в ефективността на химиотерапията: сега тя е в състояние да удължи хроничната фаза до 6 или повече години.

В разширения стадий е ефективна терапията с бусулфан. Когато е възможно, лечението се извършва амбулаторно. Ако бусулфанът е неефективен, той може да се комбинира с хидроксиурея или цитарабин, но ефектът от това обикновено е малък. При значителна спленомегалия може да се извърши облъчване на далака. Едно от новите лекарства в лечението на ХМЛ е алфа интерферонът, който дава пълна хематологична ремисия при 70-80% от пациентите и цитогенетична ремисия при 60% от пациентите.

Когато процесът навлезе в терминалния стадий, се използват комбинации от цитостатични лекарства, използвани за лечение на остра левкемия: винкристин и преднизолон, цитозар и рубомицин. В началото на терминалния стадий миелобромолът често е ефективен. Добри предварителни резултати от лечениетокакто Ph-позитивната CML, така и острата лимфобластна левкемия с транслокация са получени с помощта на ново поколение лекарство - инхибитор на протеина p210, мутантна тирозин киназа.

Трансплантацията на костен мозък се извършва при пациенти на възраст под 50 години в I стадий на заболяването, в 70% от случаите води до възстановяване.

Трансплантация на костен мозък (BMT) и трансплантация на стволови клетки (SCT)

Трансплантацията на костен мозък и стволови клетки е процедура, която позволява лечение на рак с много високи дози, предимно химиотерапевтични средства, но понякога и радиация. Тъй като такова лечение постоянно разрушава костния мозък, по принцип е невъзможно, тъй като тялото губи жизненоважната способност да произвежда кръвни клетки. Въпреки това, ако здрав костен мозък (вещество, което произвежда кръв) или стволови клетки (клетки-прекурсори в костния мозък, които се развиват в кръвни клетки) се въведе отново в тялото след лечението, е възможно заместване на костен мозък и възстановяване на способността му да образува кръв. Следователно трансплантациите на костен мозък и стволови клетки позволяват терапия с високи дози да излекува конкретен рак, когато по-ниските дози са неуспешни.

Има три вида трансплантация: автоложна, включваща използването на собствен костен мозък или стволови клетки на пациента, алогенна от родствени донори и от несвързани донори.

Трансплантацията на костен мозък може да се нарече класическа. Целта на отстраняването на костния мозък е да се получат прогениторните клетки (стволови клетки), съдържащи се в костния мозък, които след това се развиват в различни компоненти на кръвта по време на развитието. Преди всяко интензивно лечение костният мозък се отстранява отбедрени кости на пациент или донор, след което се замразяват и съхраняват до употреба. Това се нарича екстракция. По-късно, след приключване на химиотерапията, със или без лъчетерапия, костният мозък се инжектира обратно в тялото чрез капково, подобно на кръвопреливане. Мозъкът циркулира през тялото с кръвния поток и в крайна сметка се установява в кухините на костите, където започва да расте и процесът на хемопоеза се възобновява.

Създадени са вещества, известни като растежни фактори. Те са протеини, които стимулират производството на голям брой прогениторни клетки (стволови клетки), които влизат в кръвния поток от костния мозък. Използването на растежни фактори означава, че вече не е необходимо винаги да се извлича костният мозък и да се поставя отново. Достатъчно е да получите само стволови клетки от кръвта. Това има много предимства. С този метод повече стволови клетки могат да бъдат премахнати и въведени отново, което позволява по-бързо възстановяване на броя на кръвните клетки и следователно намалява времето, през което трансплантираният пациент е изложен на риск от инфекция. Освен това е по-лесно да се получат стволови клетки от кръв, отколкото костен мозък от кости, което премахва необходимостта от анестезия.

Стволовите клетки обикновено се вземат след курс на химиотерапия (или по време на първоначалното лечение, или за тази цел се пропуска една доза). При химиотерапията приложените първи лекарства причиняват намаляване на броя на клетките в кръвта. Въпреки това, след няколко дни броят им се увеличава и започва възстановяването на хемопоезата. Лекарите използват този момент, за да прилагат растежни фактори, за да постигнат максимален ефект и да осигурят възможно най-много стволови клетки да навлязат в кръвта.

Причина за смърт при пациенти с хроничен лимфоцитенлевкемия почти винаги става тежки инфекциозни усложнения, или съпътстваща патология, която не е свързана с CLL.

На фона на химиотерапията средната продължителност на живота на пациентите с хронична миелоидна левкемия е 57 години. Смъртта настъпва по време на бластна криза от инфекциозни усложнения и хеморагичен синдром. Продължителността на живота на бластната криза рядко надвишава 12 месеца. Прогнозата е значително повлияна от наличието на хромозома Филаделфия и чувствителността на заболяването към терапията. Употребата на алфа интерферон значително променя прогнозата на заболяването към по-добро. В разширения стадий терапията се провежда амбулаторно.