Хронична венозна недостатъчност и бременност - Диагностика, Компетентно за здравето в iLive

История и физикален преглед

Субективните и обективните симптоми са доминирани от:

  • тежест и дърпаща болка в краката;
  • подуване;
  • суха кожа;
  • симптоми, които често предшестват тромбоемболичните усложнения:
  • еритема на кожата над вената;
  • болезненост по протежение на вените;
  • наличието на разширени вени на долните крайници и перинеума.

    • С напредването на бременността честотата на поява на тези признаци се увеличава, като намалява само на 5-7-ия ден от следродилния период. С напредването на бременността броят на засегнатите области на вените се увеличава с максимум по време на раждането.

    Честотата на венозните тромбоемболични усложнения по време на бременност при бременни жени с хронична венозна недостатъчност е 10%, в следродилния период - 6%.

    Всички пациенти, в допълнение към стандартния акушерски преглед, се подлагат на преглед и палпация на разширени, дълбоки и главни сафенозни вени на долните крайници, последвани от оценка на състоянието на венозната система на долните крайници по скалата CEAP.

    Специални методи на изследване

    Изследването на вените при бременни жени с хронична венозна недостатъчност се извършва с помощта на сензори с честоти 8 MHz (задна тибиална вена, големи и малки сафенозни вени) и 4 MHz (феморални и подколенни вени).

    Доплеровото изследване се извършва, за да се установи:

    • проходимост на дълбоката венозна система;
    • последователност на клапаните;
    • локализиране на рефлуксни места в перфориращи вени и фистули;
    • определяне на наличието и локализацията на кръвни съсиреци.

    Използват се тестове за компресияза оценка не само на проходимостта на дълбоките вени, но и на консистенцията на клапите на дълбоките, сафенозните и перфорантните вени. Обикновено, по време на проксималната компресия и по време на дисталната декомпресия, кръвотокът във вените на краката спира.

    Ултразвуково изследване на вени на долни крайници

    Ултразвукът се извършва на апарат с линейни сензори от 5–10 MHz. При ултразвуково дуплексно ангиосканиране се определят:

    • диаметър на лумена на главните венозни стволове;
    • наличието или липсата на рефлукс;
    • проходимост на вените;
    • естеството на венозния кръвен поток.

    Всички пациенти с хронична венозна недостатъчност са показани да определят хемостазиограмата всеки месец и два пъти в следродилния период. Кръвта от вената се взема в стандартна епруветка, съдържаща 0,5 ml натриев цитрат, на празен стомах на 16-18, 28-30 и 36-38 седмици от бременността, както и на 2-3 и 5-7 дни от следродовия период. Изследването на хемостазата включва:

    • тромбоцитна агрегация;
    • активирано частично тромбопластиново време;
    • коагулограма;
    • протромбинов индекс;
    • разтворими комплекси от фибринови мономери и/или D-димер;
    • фибриноген.

    В допълнение към стандартното хемостатично изследване, при бременни жени, страдащи от хронична венозна недостатъчност, се определят факторите, отговорни за намаляването на коагулационните свойства на кръвта: протеин С, антитромбин III, плазминоген и батраксобиново време.

    Диференциална диагноза се извършва със следните заболявания:

    • остра дълбока венозна тромбоза;
    • водянка на бременни жени;
    • лимфедем;
    • хронична артериална недостатъчност;
    • циркулаторна недостатъчност (исхемична болест на сърцето, сърдечни дефекти, миокардит,кардиомиопатия, хронично белодробно сърце);
    • патология на бъбреците (остър и хроничен гломерулонефрит, диабетна гломерулосклероза, системен лупус еритематозус, нефропатия на бременността);
    • чернодробна патология (цироза, рак);
    • остеоартикуларна патология (деформиращ остеоартрит, реактивен полиартрит);
    • идиопатичен ортостатичен оток.

    Остра дълбока венозна тромбоза. Отокът при това заболяване се появява внезапно, често на фона на пълно здраве. Пациентите отбелязват, че след няколко часа обемът на крайника се е увеличил значително в сравнение с контралатералния.

    В първите дни развитието на оток има нарастващ характер, придружено от изпъкнали болки в крайниците, повишен венозен модел на бедрото и в ингвиналната област от страната на лезията. След няколко седмици отокът става постоянен и въпреки че има тенденция да регресира (поради реканализация на тромботични маси и частично възстановяване на проходимостта на дълбоките вени), почти никога не изчезва напълно. Венозната тромбоза обикновено засяга единия крайник. Често отокът обхваща едновременно долната част на крака и бедрото - така наречената илиофеморална венозна тромбоза.

    Промените в повърхностните вени (вторични разширени вени) се развиват само няколко години след остра тромбоза, заедно с други симптоми на хронична венозна недостатъчност.

    Допълнителен критерий за остра венозна тромбоза е липсата на трофични нарушения на повърхностните тъкани (хиперпигментация, липодерматосклероза, трофична язва), които често се срещат при хронична венозна недостатъчност.

    Отокът, причинен от бременност (воднянка на бременността), обикновено се появява в края на II - началото на III триместър на бременността. Те не сапромяна през целия ден, често съчетана с повишаване на налягането и наличие на протеин в урината (с развитието на прееклампсия). Хроничната венозна недостатъчност се характеризира с появата на оток в ранните етапи на бременността, наличието на разширени вени и липсата на признаци на прееклампсия.

    Лимфедем (лимфостаза, елефантиаза). Нарушенията на лимфния дренаж могат да бъдат вродени (първичен лимфедем). Първите признаци на заболяването се откриват в детството, юношеството или младата възраст (до 35 години). Първоначално обикновено се отбелязва преходният характер на отока, който се развива следобед на стъпалото и подбедрицата. В някои случаи симптомите на заболяването изчезват за няколко седмици или дори месеци. След това, в по-късните етапи, подуването става постоянно и може да обхване целия крайник. Характерен е възглавничковият оток на стъпалото. Разширените вени са редки при първичен лимфедем.

    Вторичният лимфедем най-често е резултат от повтарящ се еризипел. В този случай отокът, като правило, се развива само след втория или третия остър епизод и след това продължава постоянно. Еризипел често се появява при пациенти с хронична венозна недостатъчност. В тази връзка, при вторичен лимфедем с постинфекциозен генезис могат да се открият признаци на патология на венозната система: разширени вени, трофични нарушения на кожата и подкожната тъкан.

    Остео-ставна патология. Отокът с възпалителни или дегенеративно-дистрофични промени в ставите на долните крайници е доста лесен за разграничаване. Почти винаги е локален, възниква в областта на засегнатата става в острия период на заболяването и се комбинира със силна болка и ограничение на движението в засегнатата става. Деформация на околната средатъкани (псевдоедем) става постоянен с дълъг курс и чести екзацербации. Пациентите със ставна причина за оток се характеризират с плоски стъпала и валгусна деформация на стъпалото. Обикновено тази патология се открива преди началото на бременността, което улеснява диференциалната диагноза.

    Заболявания на вътрешните органи. Тежката патология на вътрешните органи може да доведе до развитие на оток в дисталните участъци на двата (винаги!) крайника. Тежестта на клиничните признаци на основната патология (задух, олигурия и др.) Почти никога не оставя съмнения относно естеството на едематозния синдром.

    Хроничната артериална недостатъчност е рядка патология по време на бременност. Нарушенията в артериалното кръвоснабдяване на долните крайници могат да бъдат придружени от оток само по време на критична исхемия, т.е. в терминалния стадий на заболяването. Отокът се развива субфасциално, като засяга само мускулната маса на подбедрицата. При преглед се обръща внимание на бледността и охлаждането на кожата, намаляването на линията на косата на засегнатия крайник, липсата или рязкото отслабване на пулсацията на главните артерии (тибиална, подколенна, бедрена).

    липедема. Този термин се отнася до симетрично увеличение на обема на подкожната мастна тъкан само на подбедрицата. Това води до появата на доста характерни очертания на тази част на крайника, като същевременно се запазва същият обем и форма на бедрото и стъпалото. В същото време това състояние не може да се нарече оток, въпреки че точно така пациентите формулират основното си оплакване. Палпацията на подбедрицата при тези пациенти често причинява болка.

    Етиологията на това състояние е неизвестна и най-вероятно можем да говорим за наследствен дефект в подкожната тъкан, тъй като липедемът се диагностицира само при жени. Подобна картина също моженаблюдавайте техните роднини по низходяща или възходяща линия.

    Ултразвуковата доплерография и дуплексното ангиосканиране позволяват да се определи състоянието на венозната система с висока точност и да се открият остри тромботични лезии или хронична венозна патология. Освен това, с ангиосканиране, можете да прецените причината за оток по естеството на промените в подкожната тъкан. Лимфедемът се характеризира с визуализация на канали, пълни с интерстициална течност. При хронична венозна недостатъчност сканографската картина на подкожната мастна тъкан може да се сравни със "снежна буря". Тези данни допълват получената по-рано информация и помагат да се установи коя системна патология (венозна или лимфна) играе водеща роля в генезиса на едематозния синдром.