ICD-10 Анкилоза на ставата - лечение, клиника, признаци според международната класификация на болестите
МКБ-10 Категория: M24.6
Съдържание
Определение и фон[редактиране]
Анкилоза на ставата - липса на пасивни и активни движения в ставата.
Анкилозата на ставите трябва да се анализира според степента (тежестта) на морфологичните промени, които причиняват неподвижност на ставата, нейното инсталиране и следователно позицията на засегнатия крайник, както и неговата функционалност. От клинична и радиологична гледна точка анкилозата се разделя на костна или истинска (ankylosis vera s. ossea), при която пълната неподвижност на ставите се дължи на костно сливане на ставните ставни краища, и фиброзна или фалшива (ankylosis spuria s. fibrosa), при която ставните краища са свързани помежду си с плътни фиброзни маси под формата на белег, неподвижно задържащ ставата собствената му правилна позиция.
Етиология и патогенеза[редактиране]
Причините за развитието на анкилоза и контрактури са отворени и затворени наранявания на ставите, последствията от хирургично лечение на ставна патология, гнойни усложнения, както и продължително обездвижване на ставата без достатъчна ортопедична профилактика. В резултат на въздействието на тези фактори в тъканите на ставата настъпват следните патологични промени, водещи до развитие на ограничение на нейните движения:
• набръчкване на ставната капсула поради деструктивните й промени, свързани с тъканна травма или продължителен възпалителен процес (асептичен или инфекциозен);
• заличаване на усукване и ставна кухина от съединителна тъкан след вътреставни фрактури, особено с изместване на костни фрагменти;
• увреждане на мекотъканните елементи на ставите (мениски, капсулно-лигаментен апарат).
С вярно(костна) анкилоза на мястото на сливане на костите, всички компоненти на ставата, включително покривния (хиалинов или ставен) хрущял, се заменят с костна тъкан. При фалшива (фиброзна) анкилоза, цикатрициалният процес преобладава в волвулуса и ставната кухина, т.е. ставните краища са свързани помежду си с плътна фиброзна тъкан, която в крайна сметка може да се трансформира в кост.
Според локализацията на морфологичния субстрат, който блокира подвижността на ставата, анкилозата се разделя още на вътреставна (вътреставна) и извънставна (извънставна). Вътреставната анкилоза често се развива след гноен артрит, докато извънставната анкилоза обикновено е резултат от масивна травма на периартикуларните меки тъкани или гноен процес в параставните мускули, последван от тяхната прогресивна осификация (miositis ossificans circumscripta, прогресиращ).
Клинични прояви[редактиране]
При палпация трябва да се обърне внимание на мускулния тонус, степента на тяхната атрофия, наличието на кожни белези, костни издатини, екзостози и параартикуларни осификати. Дори дълбокото палпиране на анкилозираната става не причинява болка. Трябва да се обърне внимание на наличието на болка в засегнатата става, особено при продължително физическо натоварване. При костна анкилоза болката, ако има такава, се локализира в ставите, разположени проксимално или дистално на анкилозата.
При фиброзна анкилоза принудителното функционално натоварване причинява болка в областта на ставата. Пациентът почти винаги се оплаква от болка в областта на засегнатата става, докато интензивността на болката често е пропорционална на продължителността на ходене, особено на неравни повърхности.
Изследването за наличие на движения в ставата се извършва при фиксиране на проксималния сегмент на крайника с една ръка, опит с другатаръка, за да извършва движения, действайки върху нейната дистална част.
Анкилоза на ставата: Диагноза[редактиране]
Събирането на анамнеза започва с разпит на пациента за естеството на нараняването и времето, когато е получено, наличието или отсъствието на инфекция в меките параартикуларни тъкани в миналото. Посочете вида на имобилизацията на ставата, нейната продължителност. Трябва да се помни, че костната анкилоза, която възниква след масивна травма на ставата, усложнена от гнойно възпаление, обикновено не дава рецидив на инфекциозния процес. Фиброзната анкилоза не предпазва от обостряне на инфекцията.
Лабораторни и инструментални изследвания
За да се определи вида на анкилозата, традиционно се използва радиография. При дългосрочно съществуване на костна анкилоза, на обикновени рентгенови снимки в две стандартни проекции (фронтална и странична), костната тъкан се вижда на мястото на бившата става с прехода на костни греди от една кост към друга. Фиброзната анкилоза не се характеризира с този рентгенологичен признак, тя разкрива повече или по-малко изразена ставна междина. При дълъг период на съществуване на фиброзна анкилоза, нейната диференциална радиологична диагноза с костна анкилоза може да бъде много трудна.
Диференциална диагноза[редактиране]
Анкилоза на ставата: Лечение[редактиране]
Трябва да се отбележи, че консервативното лечение на костната анкилоза се извършва главно с появата на болка в периартикуларните меки тъкани, съседните стави и гръбначния стълб, което е свързано с тяхното функционално претоварване (физио-, балнео-, калолечение, мехлеми, акупунктура).
В случаите на анкилозиране на ставите във функционално неизгодна позиция на крайника се извършват коригиращи остеотомии, за да се придаде на крайника функционално изгодна позиция. Като резултатостеотомията постига подобряване на качеството на живот на пациента чрез възстановяване на самообслужването и използване на остатъчни възможности за раждане.
При фиброзна анкилоза има индикации за допълнителна външна имобилизация, използване на допълнителна опора или операция за артропластика. В някои случаи, когато горните мерки нямат очаквания аналгетичен ефект или има противопоказания за тяхното използване, се извършва артродеза за трансформиране на фалшива (фиброзна) анкилоза в истинска (костна).
Превенция[редактиране]
Друго [редактиране]
Положение на крайниците при анкилоза
Ставите могат да бъдат анкилозирани в различни позиции: флексия, екстензия, аддукция, абдукция, външна или вътрешна ротация. На практика по-често се срещат смесени форми на анкилоза: флексия-аддуктор, абдукция и външна ротация и др. Позицията на крайника по време на анкилоза се определя визуално и чрез палпация.
За различни стави има най-удобните или функционално изгодни позиции, като същевременно се вземат предвид индивидуалните характеристики на пациента и (предимно) характеристиките на неговата професия, както и възможността за самообслужване. От функционална гледна точка анкилозата се разделя на функционално полезна и неблагоприятна.
За ставите на горните крайници следните позиции са функционално полезни.
• Раменна става: рамото се отвлича от тялото на 60° при възрастни и 70-75° при деца, отклонява се отпред от фронталната равнина на 30° и се завърта навън на 45°, така че ръката със сгънат лакът да може да докосне устата. Неподвижността в раменната става в това положение запазва възможността за значителни движения на ръката поради подвижността на лопатката, ключицата идо известна степен гръбначния стълб.
• Лакътна става: предмишницата се сгъва в лакътната става от неутрално положение на 100-105°. Позицията на крайника под тъп ъгъл в лакътната става не е от полза за работа и самообслужване.
• Радиулнарна става: ръката се поставя в полусупинирано положение. Неподвижността в това положение се компенсира от движения в раменната става.
• Става на китката: ръката е поставена в дорзална флексия под тъп ъгъл спрямо дългата ос на предмишницата с улнарна абдукция при
• Стави на II-V пръсти: в метакарпофалангеалните стави проксималната фаланга се огъва на 45°, в интерфалангеалните стави на 60-90°.
• Първият пръст е поставен в опозиция на третия пръст с леко извиване на нокътната фаланга.
За ставите на долния крайник най-полезни са следните позиции.
• Тазобедрена става. Функционално изгодната позиция осигурява безболезнена стабилност, неусложнена походка, комфорт при сядане и обуване. Освен това предпазва здравите стави – коляното от същата страна и бедрото от противоположната страна – от преждевременно износване и болка. При анкилоза на тазобедрената става във функционално изгодна позиция, абдукцията на тазобедрената става трябва да съответства на 8-10 ° от оста на тялото, флексия - 20-30 °, ротация - 0 °. По-голямото отвличане на тазобедрената става създава следните неудобства за пациента: болка в долната част на гърба поради значително компенсаторно изкривяване на гръбначния стълб, болка в противоположните тазобедрени и коленни стави от страната на анкилозата поради повишеното натоварване, което изпитват поради нарушение на биомеханиката на походката. Анкилозирането на бедрото до 30° флексия на тазобедрената става е функционално полезно при заседнали възрастни. При такова разположение на крайникапациентът не само се чувства удобно да седи, но може сам да се обува поради флексия на гръбначния стълб и колянната става. Ако човек работи в изправено положение, флексията на бедрото с 20 ° се счита за функционално полезна. Такава позиция на бедрото ви позволява да седите почти правилно, докато пациентът може да обува обувки само отзад (при липса на ограничение на движението в колянната става). Флексията на тазобедрената става под 20° при възрастни пречи на нормалното сядане, изкачването на стълби. Във всички случаи огъване под 10° е функционално неблагоприятно. При деца флексията в тазобедрената става се счита за функционално полезна: на възраст от 9 до 13 години - до 10 °, от 14 до 15 години - с 15 °, от 16 до 20 години - с 20 ° при позиция на отвличане от 8-10 ° от оста на тялото и ротация от 0 °.
• Коляно: при възрастни флексията от 10° се счита за функционална, а при децата пълното разгъване на коляното (0°) се счита за функционално.
• Глезенна става: 5° плантарна флексия (включително петата).
• Талокалканеална става: средно положение, т.е. без варус или валгус