ICD-10 Стрептококи от група D - лечение, клиника, признаци според международната класификация на болестите
МКБ-10 Категория: B95.2
Съдържание
Определение и фон[редактиране]
Стрептококови инфекции от група D
Група D включва както собствените стрептококи от група D, така и ентерококите, които са отделен род. Ентерококите се различават от другите представители на група D по способността да растат в среда с 6,5% NaCl и някои други биохимични свойства.
От стрептококите от група D Streptococcus bovis е най-патогенен за човека. Причиненият от него ендокардит често възниква на фона на неоплазми на стомашно-чревния тракт - аденоматозна полипоза и рак на дебелото черво. При задълбочен преглед неоплазмите на стомашно-чревния тракт се откриват при 60% от пациентите.
Етиология и патогенеза[редактиране]
Клинични прояви[редактиране]
Група D Streptococcus: Диагноза[редактиране]
Тестът за жлъчен ескулин се използва за диференциране на Streptococcus bovis (група D), които растат върху жлъчен ескулинов агар. При отглеждане на среда се образуват тъмнокафяви или черни петна. За да се подготви тестът, изследваната култура се инокулира върху агарна среда, съдържаща 40% жлъчка, 0,1% ескулин, 0,05% железен цитрат. Културите се инкубират в продължение на 24-48 часа при 37°C.
Диференциална диагноза[редактиране]
Група D Streptococcus: Лечение[редактиране]
Streptococcus bovis, подобно на други неентерококови представители на група D, е чувствителен към пеницилини. При инфекции, причинени от Streptococcus bovis, монотерапията с бензилпеницилин е достатъчна.
Превенция[редактиране]
Друго [редактиране]
Към ентерококови инфекции предразполагат напреднала възраст, тежко заболяване, нарушена кожна бариерна функция илигавици, потискане на нормалната микрофлора с антибиотици. Ентерококите често причиняват инфекции на пикочните пътища, особено при пациенти, лекувани с антибиотици и подложени на инструментални изследвания на пикочните пътища. Инфекциозният ендокардит, включително изкуствени клапи, има ентерококова етиология в 10-20% от случаите. Това обикновено е подостър ендокардит, но може да бъде и остър, с бързо разрушаване на клапите. Ентерококите често се култивират от жлъчката. Те причиняват инфекциозни усложнения при операции на жлъчните пътища и чернодробни абсцеси. Ентерококите често се срещат при смесени инфекции - абдоминални абсцеси, причинени от чревна микрофлора, инфектирани хирургични рани на коремната стена, диабетно стъпало. Такива смесени инфекции често се лекуват с антимикробни средства, които са неактивни срещу ентерококите. Въпреки това, ако ентерококите са изолирани от кръвта или преобладават в културата от фокуса на инфекцията, е необходимо да се използват лекарства, към които са чувствителни.
Бензилпеницилин и ампицилин в концентрации, създадени в кръвта и други тъкани, практически нямат бактерициден ефект върху ентерококите. При тежки ентерококови инфекции се препоръчва комбинирането на някое от тези лекарства с аминогликозид, тъй като in vitro тази комбинация има синергичен бактерициден ефект. Ампицилин достига достатъчно високи концентрации в урината, така че се използва като монотерапия при неусложнени инфекции на пикочните пътища. При други ентерококови инфекции към него се добавя гентамицин (при нормална бъбречна функция - 1 mg / kg на всеки 8 часа). При алергия към пеницилини ампицилинът се заменя с ванкомицин, който също се прилага в комбинация с аминогликозид. Цефалоспорините са неактивни срещу ентерококи.
С тежкиЕнтерококовите инфекции определят чувствителността на патогена и въз основа на това избират режим на антимикробна терапия. Повечето щамове ентерококи са резистентни към стрептомицин. Без данни за чувствителността на ентерококите, това лекарство не се използва за ентерококови инфекции. Разпределени сред ентерококи и резистентност към гентамицин (IPC повече от 2000 mcg / ml). Въпреки това резистентните на гентамицин щамове ентерококи могат да бъдат чувствителни към други аминогликозиди, включително стрептомицин. Ако патогенът е резистентен към всички аминогликозиди, монотерапията с бензилпеницилин или ампицилин може да бъде успешна. Ендокардитът, причинен от ентерококи, резистентни към всички аминогликозиди, се препоръчва да се лекува с високи дози ампицилин (12 g/ден) в продължение на поне 6 седмици.
Развитието на ентерококова резистентност към пеницилини се медиира от два различни механизма. Много щамове на Enterococcus faecalis са описани като резистентни към бензилпеницилин и ампицилин поради образуването на β-лактамаза. Тъй като ентерококите не винаги образуват β-лактамази в количества, достатъчни за откриването им чрез конвенционални методи, при определяне на чувствителността на изолиран щам към антибиотици трябва да се използва тест с нитроцефин (хромогенен цефалоспорин) или друга специална техника. Ако изолиран щам ентерококи образува β-лактамази, инфекцията се лекува с ванкомицин, ампицилин/сулбактам, амоксицилин/клавуланат или имипенем/циластатин в комбинация с гентамицин.
Вторият механизъм няма нищо общо с образуването на β-лактамази и, очевидно, е промяна в структурата на пеницилин-свързващите протеини. Този тип резистентност е характерен за щамовете на Enterococcus faecium. Тази бактерия обикновено е по-устойчива на β-лактамантибиотици, отколкото Enterococcus faecalis. Умерено резистентни щамове на Enterococcus faecium (МИК на бензилпеницилин и ампицилин в диапазона 16-64 µg/ml) in vivo могат да бъдат чувствителни към високи дози от тези лекарства в комбинация с гентамицин. Резистентните щамове на Enterococcus faecium (MIC> 200 µg/ml) не се повлияват от никакви β-лактамни антибиотици, включително имипенем/циластатин. Ако инфекцията е причинена от подобен патоген, ванкомицин се прилага в комбинация с гентамицин.
Резистентни на ванкомицин ентерококови инфекции
Ентерококите, резистентни на ванкомицин, са изолирани за първи път от пациенти през 80-те години. Сега те се срещат доста често.
Известни са три вида резистентност към ванкомицин; щамовете на ентерококите, за които са характерни, имат фенотипове VanA, VanB и VanC. Фенотипът VanA се характеризира с резистентност както към ванкомицин, така и към тейкопланин, друг гликопептид. Фенотипите VanB и VanC се характеризират с резистентност към ванкомицин и чувствителност към тейкопланин, но VanB има способността да придобива резистентност към тейкопланин по време на лечението. Няма насоки за лечение на инфекции, причинени както от резистентни на ванкомицин, така и от резистентни на β-лактамни антибиотици щамове на ентерококи. Понякога са ефективни комбинации от ципрофлоксацин с рифампицин и гентамицин, ампицилин с ванкомицин (особено ако имат синергичен бактериостатичен ефект in vitro), както и хлорамфеникол и тетрациклин (ако щамът е чувствителен към тях in vitro).