III. Заболявания на щитовидната жлеза.
Щитовидната жлеза (TG) участва в контрола на много метаболитни процеси чрез освобождаване на своите хормони, предимно тироксин (T4) и трийодтиронин (T3). Регулирането на нивата на Т3 и Т4 по време на производството им на щитовидната жлеза се осъществява от TSH на хипофизната жлеза. В допълнение, щитовидната жлеза секретира един от ендокринните регулатори на калциевия метаболизъм, хормона калцитонин, който се синтезира от С-клетките на щитовидната жлеза.
Заболяванията на щитовидната жлеза са широко разпространени. Сред заболяванията на щитовидната жлеза най-често се срещат тумороподобни лезии и тумори. Тумороподобните процеси включват хиперпластична гуша - дифузна и нодуларна (болест на Грейвс, ендемична гуша, дисхормоногенетична гуша), всички тези заболявания се проявяват с увеличаване на размера на щитовидната жлеза.
Хистологично, епителните клетки на щитовидната жлеза при нодуларна гуша имат цилиндрична форма, в лумена на фоликулите има рязко намаляване на съдържанието на колоиди (паренхимна гуша), а в по-късните етапи - прекомерно натрупване на колоиди с атрофия на тироцитите (колоидна гуша). Макроскопски щитовидната жлеза е увеличена, често с неравна повърхност, на разрез в нея се виждат множество възли, някои от които могат да бъдат частично или напълно капсулирани. Хистологичната картина е много променлива: някои възли се състоят от рязко разширени фоликули, облицовани с плосък епител; в някои от разширените фоликули се определят париетални пролиферати на тироцити с образуване на малки фоликули (възглавници на Сандерсън). Разрушаването на фоликулите и проникването на колоид в стромата на щитовидната жлеза води до развитие на грануломатозно възпаление с наличие на гигантски клетки като чужди тела. В много случаи в стромата на щитовидната жлеза се отбелязва лимфоидна инфилтрация с различна тежест като отражение на възможен имунен отговор.
Клинично повечето от описанитенодуларната гуша протича с картина на еутиреоидизъм или субклиничен хипотиреоидизъм.
В някои случаи нодуларната хиперплазия на щитовидната жлеза е следствие от липсата на един или друг ензим, участващ в синтеза на тиреоидни хормони (дисхормоногенетична гуша). За този вариант на гуша е микроскопски типична изразена хиперцелуларност на възли с образуване на микрофоликуларни и трабекуларни структури. Някои от възлите имат ясно изразена капсула. Характеризира се с цитологична атипия на тиреоидния епител с големи хиперхромни ядра.
Дифузното увеличение на щитовидната жлеза в нашата република, като правило, се проявява сгуша на Based(синоним наболест на Грейвс, дифузна тиреотоксична гуша). Заболяването се проявява с дифузно увеличение на щитовидната жлеза, хипертиреоидизъм и екзофталм. Етиологията на гушата на Грейвс не е окончателно установена. Известно е, че при това заболяване се образуват антитела (IgG) към мембраната на тиреоидните фоликулни клетки. Взаимодействайки с клетката на щитовидната жлеза, тези антитела активират TSH рецепторите и в резултат на това се увеличава синтеза на хормони на щитовидната жлеза. Този имунен механизъм се отнася до реакции на свръхчувствителност (медиирана от антитяло клетъчна дисфункция).
Микроскопски при болестта на Грейвс се забелязва дифузна хиперплазия на тиреоидния епител, чиито клетки стават колонни, често образувайки папиларни структури; колоидната резорбция се изразява във фоликули (бледо оцветена или безцветна тайна); лимфоидна и плазмоцитна инфилтрация на интерстициалната тъкан, понякога с образуване на лимфоидни фоликули. Образуват се тиреотоксично сърце и черен дроб.
Тумороподобните процеси също включваттироидит. Няма единна общоприета класификация на тиреоидита, по-често те се разделят на автоимунни и неимунни.
Класическият пример за автоимунен тиреоидит ехроничният лимфоцитен тиреоидит от типа Хашимото. Това заболяване принадлежи към групата на органоспецифичните автоимунни заболявания. При тиреоидит на Хашимото има дифузно увеличение на щитовидната жлеза, в някои случаи има нодуларна хиперплазия. Микроскопски разкрита дифузна лимфоидна инфилтрация с образуване на лимфоидни фоликули с различна тежест, склероза на тиреоидната строма, характерна оксифилна клетъчна метаплазия на тиреоидния епител. В по-късните етапи от развитието на заболяването се наблюдава изразена атрофия, склероза и хиалиноза на паренхима на щитовидната жлеза с наличието на огнища на плоскоклетъчна метаплазия (фиброзна форма на хроничен лимфоцитен тиреоидит с клиника на хипотиреоидизъм).
Тежка масивна склероза и хиалиноза на паренхима на щитовидната жлеза също е характерна затиреоидит на Ридел, който е самостоятелна нозологична форма и не е свързан с вариантите на тиреоидит на Хашимото. При тиреоидит на Riedel в процеса участва не само тъканта на щитовидната жлеза, но и меките тъкани на шията, възможна е фиброза на други локализации (ретроперитонеална фиброза, фиброза на медиастинума и очните орбити). Етиологията на това заболяване не е установена.
Отделна форма есубакутен тиреоидит на Кервен. Причинява се от респираторни вируси и се характеризира с грануломатозно възпаление на щитовидната жлеза. Грануломатозната реакция в щитовидната жлеза вероятно се дължи на разрушаването на фоликулите и освобождаването на колоид в стромата на щитовидната жлеза; гигантските многоядрени клетки съдържат колоидни елементи в цитоплазмата.
Хипотиреоидизъме състояние, причинено от намаляване или пълна загуба на функцията на щитовидната жлеза. Причините за хипотиреоидизъм са всякакви структурни и функционални нарушения на щитовидната жлеза, водещи до намаляване на секрецията на съответните хормони от щитовидната жлеза, което от своя странаобрат, водят до хипометаболитно състояние - хипотиреоидизъм. Клиничните прояви на заболяването зависят от възрастта, на която са се появили първите признаци. Ако хипотиреоидизмът се появи в детството, се развива кретинизъм, придружен от изоставане във физическото развитие. Когато хипотиреоидизмът се развие при юноши или възрастни, той се проявява като микседем.
При пациенти с микседем се наблюдава натрупване на мукополизахариди (гликозаминогликани) в съединителната тъкан, което води до тъканна слуз. Колагеновите влакна се заменят с подобна на слуз маса; самата съединителна тъкан (органна строма), мастната тъкан, хрущялът стават полупрозрачни, подобни на слуз, а клетките им стават звездовидни, странни израстъци.
Хипотиреоидизмът при юноши и възрастни попада в няколко различни форми. Най-честият епървичен идиопатичен хипотиреоидизъм, известен също катоавтоимунен хипотиреоидит. Той представлява 15-60% от всички случаи на хипотиреоидизъм. Предполага се, че причината за това заболяване е блокирането на TSH рецепторите на тироидните фоликулни клетки от автоантитела.
Друга причина за хипотиреоидизъм е хирургичното отстраняване на значителна част от щитовидната жлеза по време на лечението на тумори и тумороподобни заболявания на щитовидната жлеза.
Кретинизмъте рядко заболяване, характеризиращо се със забавено физическо и умствено развитие. Диагнозата се поставя няколко седмици или месеци след раждането. Причината за заболяването е CM на щитовидната жлеза: аплазия - 70-80% от всички пациенти, хипоплазия, ектопия (криптотиреоидизъм - щитовидната жлеза е намалена по размер и се локализира в корена на езика, по-рядко в тъканта на шията и медиастинума, ларинкса, трахеята).
Тумори на щитовидната жлеза.В момента всички тумори на щитовидната жлезасе класифицират въз основа на второто издание на хистологичната класификация на туморите на щитовидната жлеза на СЗО (1988 г.) Според тази класификация се разграничават следните хистологични видове тумори на щитовидната жлеза:
Епителни тумори на щитовидната жлеза.
Фоликуларен аденом (FA)е капсулиран тумор от фоликуларния епител (А и В клетки на щитовидната жлеза). Макроскопски - единичен възел с размери от 1 до 3 cm с добре изразена капсула. В тъканта около тумора има признаци на компресия на фоликулите. В зависимост от хистоархитектониката се разграничават следните варианти на ФА:простаилинормофоликуларна, колоиднаилимакрофоликуларна, феталнаилимикрофоликуларна. В случаите, когато тъканта на FA има трабекуларна или солидна структура, такъв тумор се наричаембрионален. Според цитологичните характеристики се разграничаватоксифилни клетки FA(оксифилни клетки, синоними - В-клетки, клетки на Гюртл, клетки на Ашкинази, онкоцити), чиито клетки, когато се оцветяват с GE, се характеризират с буйна финозърнеста еозинофилна цитоплазма. При ЕМ в цитоплазмата на тези клетки се открива голям брой митохондрии, характерен е изразен полиморфизъм на ядрата, които съдържат ясно изразен голям нуклеол.
Към групата на атипичните ФА принадлежат тумори с изразена митотична активност и тъканен атипизъм.
Злокачествени епителни тумори.
Фоликуларен раке злокачествен тумор от фоликуларни клетки. Раковите клетки образуват атипични фоликули, пълни с колоиди, области със солидна структура. По правило фоликуларният рак расте от FA. Има два основни вида фоликуларен рак: 1) екстензивно инвазивен фоликуларен рак и 2) минимално инвазивен (капсулиран) фоликуларен рак. Широко разпространеният фоликуларен рак на щитовидната жлеза имавсички клинични признаци на злокачествен тумор, а задачата на морфолога е да потвърди фоликуларния генезис на карцинома. Диагнозата на минимално инвазивен фоликуларен рак на щитовидната жлеза се основава на откриването на пълна инвазия на капсулата на туморния възел и/или съдова инвазия в капсулата или извън туморния възел. Диагностичните трудности включват факта, че маркираните признаци могат да бъдат локализирани само в ограничена област, което изисква упорита работа и изследване на голям брой участъци за идентифицирането му. При наличие на туморни клетки в съда те изглеждат като туморен ембол, покрит с ендотел.
Папиларен рак на щитовидната жлеза (PTC)е най-честата форма на злокачествени епителни тумори на щитовидната жлеза. Неговите хистологични характеристики са истински папили (папили), образувани от съединителнотъканно стъбло, съдържащо кръвоносен съд и облицовани със слой от туморни клетки, които имат много особен външен вид: хипохромни (непрозрачни стъкловидни, оптично прозрачни) ядра, увеличени по размер, с изпъкнали контури; клетките са плътно долепени една до друга, хаотично се припокриват и образуват купчини клетки. За раковите клетки е характерно наличието на ядрени бразди и интрануклеарни цитоплазмени псевдовключения. Сред туморните клетки имапсамомни тела- ламинарни калцификации, те могат да бъдат разположени в папилите и туморната строма. PTC се характеризира с мултицентричен и инфилтративен растеж, висока честота на метастази в регионалните лимфни възли.
Медуларен рак на щитовидната жлеза (MCTC)е злокачествен епителен тумор на щитовидната жлеза от парафоликуларни клетки (С-клетки). Всички медуларни ракови заболявания се разделят на две големи групи: а) спорадични и б) наследствени. Последната група включва семейни случаимедуларни карциноми при синдром на множествена ендокринна неоплазия (MEN тип 2a и 2b). Генетично обусловените тумори, като правило, засягат и двата дяла на щитовидната жлеза и се появяват на фона на предишна хиперплазия на С-клетките. Макроскопски MTC е представен от един възел, по-рядко от няколко, с плътна консистенция, сиво-жълт цвят, с диаметър 5 см или повече.Хистологично типичният MTC е представен от твърди области, разделени една от друга със слоеве от съединителна тъкан. Туморните клетки имат многоъгълна или веретенообразна форма и добре дефинирана грануларност. MTC клетките са имунореактивни по отношение на калцитонин и не реагират с антитела срещу тиреоглобулин. Диагностичната стойност е откриването на амилоид в тумора при оцветяване с конго червено.
Недиференцираният (анапластичен) раке силно злокачествен тумор, частично или изцяло представен от недиференцирани клетки. Обикновено недиференцираните ракови заболявания са крайният стадий на дедиференциране на диференцираните ракови заболявания, папиларните и медуларните ракови заболявания на щитовидната жлеза. Анапластичните ракови заболявания са изключително полиморфни по своята хистологична структура: те могат да включват области на плоскоклетъчен карцином, области на гигантски остеокласти-подобни клетки и саркомоподобни области, наподобяващи фибросаркома. В детството почти никога не се откриват анапластични ракови заболявания. Трябва да се отбележи, че анапластичният рак е клинично един от най-злокачествените тумори при хората. Най-често пациентите умират в рамките на 1 месец от началото на заболяването поради покълването на туморната тъкан в жизненоважните органи на шията с тяхното унищожаване.
Неепителните тумори на щитовидната жлезаса тумори, които се развиват от стромалните елементи на щитовидната жлеза (съединителна тъкан, кръвоносни съдове, нервни елементи). ДА СЕдоброкачествените неепителни тумори включватхемангиоми, липоми, лейомиоми. Злокачествените тумори на щитовидната жлеза с неепителен характер са представени отсаркоми. Диагнозата сарком е валидна само ако епителната генеза на тумора е напълно изключена.
Злокачествените лимфомив щитовидната жлеза нямат специфични морфологични характеристики; повечето от тях се развиват на фона на хроничен лимфоцитен тиреоидит.
Смесеноклетъчни тумори на щитовидната жлеза.
Тази група тумори включва доброкачествени и злокачествени неоплазми, които са се развили в щитовидната жлеза и не са свързани хистогенетично с фоликуларния и парафоликуларния епител. Те включватинтратироидни параганглиоми, паратироидни тумори, тератомиитератобластоми, вретеновидноклетъчен тумор с тимусоподобна диференциацияитумори на слюнчените жлези.
Към тази група тумори на щитовидната жлеза спадат новообразувания, при които щитовидната жлеза се включва в туморния процес за втори път или в резултат на директна инвазия на злокачествени новообразувания на фаринкса, ларинкса, трахеята, хранопровода или в резултат на хематогенно метастазиране на тумори на бъбреците, стомашно-чревния тракт, гърдата, белия дроб, главата и шията, меланом.