Инфекции на пикочните пътища (UTI)
Инфекциите на пикочните пътища са сред най-честите инфекциозни заболявания както в извънболничната, така и в болничната практика. Това е състояние на инфекция на пикочните пътища с микрофлора, която причинява възпаление.
Честота. В България разпространението на инфекции на пикочните пътища е 1000 на 100 000 души от населението годишно, най-честата инфекция. ИПП са 50 пъти по-чести при жените, отколкото при мъжете. Най-често се среща остър неусложнен цистит, малко по-рядко - неусложнен пиелонефрит. Рецидивиращи инфекции на пикочните пътища се развиват при 20-30% от жените в пременопауза. До 50-годишна възраст се сравнява честотата на ИПП при мъжете и жените.
Класификация. По локализация се разграничава инфекция на горните (пиелонефрит) и долните пикочни пътища (цистит, простатит, уретрит); от наличието или отсъствието на симптоми (симптоматична или асимптоматична бактериурия); по произход на инфекцията (придобита в обществото или нозокомиална; усложнена и неусложнена).
Неусложнените инфекции на пикочните пътища се характеризират с липсата на обструкция на оттока.
Усложнените инфекции са придружени от функционални или анатомични аномалии на горните или долните пикочни пътища.
Рискови фактори за усложнени ИПП са анатомични и функционални нарушения, вродена патология, везикоуретерален рефлукс, полов живот, гинекологични операции, уринарна инконтиненция, чести катетеризации; при мъжете - необрязан препуциум, хомосексуалност, доброкачествена хиперплазия на простатата, интравезикална обструкция. Метаболитни и имунологични нарушения, чужди тела в пикочните пътища, конкременти, нарушения на уринирането, напреднала възраст на пациента, лезии на гръбначния мозък и множествена склероза, захарен диабет, неутропения, имунна недостатъчност, бременност,инструменталните методи на изследване допринасят за UTI. Усложнените ИПП са предимно нозокомиални, като усложнените форми представляват 45% от всички ИПП при възрастни амбулаторни пациенти. UTI се усложнява от уролитиаза, захарен диабет, бъбречни кисти, нефроптоза.
Сред нозокомиалните инфекции около 80% от инфекциите на пикочните пътища са свързани с катетеризация на пикочния мехур. Катетърът трябва да се отстрани в рамките на 4 дни след катетеризацията.
Етиология. При неусложнени инфекции на пикочните пътища E. coli е най-честа; с усложнени UTI - Proteus, Pseudomonas, Klebsiella, гъбички.
Източникът на уропатогенни микроорганизми е червата, аналната област, вагиналния вестибюл и периуретралната област. Най-често възпалението се развива при условия на нарушено изтичане на урина в комбинация с намаляване на общата реактивност на организма. UTI се характеризира с микробна колонизация в 1 ml урина с повече от 104 образуващи колонии единици (CFU) микроорганизми и (или) микробна инвазия с развитието на инфекциозен процес във всяка част на пикочните пътища от външния отвор на уретрата до кортикалната субстанция на бъбреците.
Има следните видове UTI : тежка бактериурия, малка бактериурия, асимптоматична бактериурия и контаминация. UTI се потвърждава, когато броят на микробните тела е над 105 CFU на 1 ml в две последователни порции прясна урина и се потвърждава чрез микроскопско изследване на урината, за да се изключи вагинално замърсяване, при което често се наблюдава фалшиво положителен резултат. Намалената диуреза и липсата на прием на течности допринасят за растежа на бактериите. Асимптомната бактериурия доста често се открива по време на рутинни изследвания, по-характерна за възрастни мъже с доброкачествена хиперплазия на простатата.
Замърсяването се отнася до две различниусловия: бактериално замърсяване и момент на заразяване. Замърсяване трябва да се има предвид, когато има малък растеж на бактерии или няколко вида бактерии се посяват от урината. Уринарната екскреция на повече от един микроорганизъм винаги трябва да се тълкува с повишено внимание и да се вземе предвид доминирането на всеки един микроорганизъм, наличието на левкоцити и клиничните симптоми.
Диагноза. Инструменталните методи на изследване в диагностиката играят важна роля. Въпреки появата на нови съвременни диагностични методи (ултразвуково сканиране, компютърна томография и др.), В някои случаи е невъзможно да се направи без цистоскопия, бъбречна катетеризация и инсталиране на вътрешен катетър. С подобряването на оборудването делът на ендоскопските хирургични интервенции в урологията, особено в болниците, достига 60%.
Традиционните интервенции на бъбреците и пикочните пътища, гениталиите в повечето случаи са придружени от инсталирането на различни дренажи, завършили, които допринасят за отклоняването на урината в следоперативния период. Всичко това е „входна врата” за инфекция, особено когато в урологичните болници има висока степен на заразяване с мултирезистентни болнични щамове на микроорганизми, достигаща 30-40%.
Други фактори включват увеличаване на броя на пациентите в напреднала и сенилна възраст в урологичните болници, които често имат имунен дефицит, полиорганна недостатъчност. В допълнение, голям брой болни страдат от хронична бъбречна недостатъчност, което допринася за прогресирането на възпалителния процес.
Важността на разграничаването на усложнените от неусложнените ИПП се обуславя от значителната разлика в тяхната етиология и съответно различните подходи за лечение. Основен причинителпридобитата в обществото неусложнена UTI е предимно Escherichia coli (E. coli), изолирана в 80% от случаите. Други грам-отрицателни микроорганизми се откриват много по-рядко: Klebsiella, Proteus, Enterobacter. При усложнените ИПП преобладават други представители на семейство Enterobacteriaceae - Enterobacter spp., P. aeruginosa, Serratia, а делът на Escherichia coli е не повече от 30%. Грам-положителната флора при усложнени инфекции на пикочните пътища се открива по-рядко, отколкото при неусложнени.
Общ реагент за скринингов тест, лента с биохимичен реактив, открива наличието на левкоцитна естераза (пиурия) и оценява реактивността на нитрат редуктазата. Отрицателният резултат от тест лента изключва инфекция. На практика еритроцитите и левкоцитите, изграждащи уринарния седимент, се лизират при рН на урината над 6,0, с нисък осмоларитет на урината, продължително престой на урината; следователно фалшиво-отрицателните резултати от микроскопията на урината са по-чести от фалшиво-положителните тестове с пръчици. Левкоцитурията не винаги показва наличието на бактериурия. Източникът на левкоцити може да бъде възпалителни процеси в женските полови органи. Левкоцитурията може да персистира след спонтанно или предизвикано от лекарства изчезване на бактериурията. Задължително е микроскопското изследване на уринния седимент.
Използването на техниката на фазовия контраст улеснява идентифицирането на повечето клетъчни елементи в сравнение със светлинната микроскопия. При голямо увеличение (40 пъти) откриването на 1-10 микроорганизма в зрителното поле определя бактериурия, а наличието на повече от 10 левкоцити в зрителното поле - пиурия. Тестът за оцветяване по Грам и киселинна устойчивост трябва да се направи при пациенти със симптоматична UTI и пиурия, когато рутинните култури на урина са отрицателни.
Излекуване. Целите на антимикробното лечение и профилактика на ИПП са ерадикацията на патогенните микроорганизми от пикочно-половата система и предотвратяването на екзацербация или повторна инфекция.
Изборът на антибиотик се основава на спектъра на действие на лекарството, чувствителността на микроорганизмите, фармакокинетичните и фармакодинамичните свойства на антибиотика и страничните ефекти. На възрастни пациенти трябва да се предписват флуорохинолони и фосфомицин трометамол (еднократно), на деца - защитени от инхибитор β-лактами и перорални цефалоспорини II-III поколение. При бременни жени лекарства от първа линия са цефалоспорини от I-III поколение, фосфомицин трометамол (веднъж), алтернатива на който може да бъде амоксицилин (включително клавуланова киселина, нитрофурантоин и котримоксазол).
В повечето случаи инфекцията на долните пикочни пътища се комбинира с невромускулни нарушения на гладкомускулните елементи на пикочните пътища и тазовите органи; в този случай е показано добавянето на спазмолитици към комплексната терапия. Ефективен е билковият препарат Cyston (2 пъти дневно по 2 таблетки). Съдържащите се в него екстракти от саксифраж, слама и други растителни компоненти имат изразен антимикробен, противовъзпалителен, спазмолитичен и диуретичен ефект; други компоненти намаляват риска от камъни в пикочните пътища; антимикробното действие се проявява при всяка киселинност на урината. Лекарството е ефективно при устойчивост на микроорганизми към антибиотици.
В повечето случаи (с изключение на асимптоматична бактериурия) е показана антибиотична терапия.
Целите на антибиотичната терапия : бързо отзвучаване на симптомите, ликвидиране на патогени, намаляване на броя на рецидивите и усложненията, намаляване на смъртността.
Успехът на лечението до голяма степен се определякорекция на урогениталната патология.
При асимптоматична бактериурия антибиотичната терапия трябва да се предписва само: - на бременни жени, когато поради дилатация на уретерите може да се развие възходяща инфекция, която е свързана с висок риск от преждевременно прекъсване на бременността (позволява да се намали честотата на пиелонефрит със 75%); - пациенти, за които се предполага, че имат интервенция на стомашно-чревния тракт; - пациенти на диализа, които трябва да имат бъбречна трансплантация; — преди извършване на инвазивни диагностични урологични процедури; — по време на имуносупресия.
При пациенти в напреднала възраст с асимптоматична бактериурия антимикробната терапия обикновено не предотвратява симптомите. Антибиотик не се предписва за емпирична терапия, ако нивото на резистентност на основните патогени към него надвишава 10-20%. Поради високото ниво на резистентност на микроорганизмите, ампицилин и котримоксазол не могат да бъдат препоръчани за емпирично лечение на инфекции на пикочните пътища, лекарството на избор са флуорохинолони. Флуорохинолоните имат бактерициден ефект, имат широк спектър на антимикробна активност, включително срещу мултирезистентни щамове микроорганизми, имат висока орална бионаличност, имат доста висок полуживот, създават висока концентрация в урината и проникват добре в лигавиците на пикочно-половия тракт и бъбреците. Ефективността на флуорохинолоните при ИПП е 70-100%. Тези лекарства се понасят добре, честотата на страничните ефекти е 2-4%. Оптималната продължителност на лечението на остър неусложнен цистит според резултатите от мета-анализ е 3 дни.
Флуорохинолоните са лекарствата на избор за лечение на усложнени и нозокомиални ИПП (ципрофлоксацин). Бактериологиченефективност - 84%, клинична - 90%, курсът на лечение трябва да бъде най-малко 7-14 дни 500 mg 2 пъти на ден.
Честотата на рецидивите е свързана с анатомичните и физиологични особености на женското тяло (къса и широка уретра, близост до естествени резервоари на инфекция - анус, вагина; адхезия на грам-отрицателни микроорганизми към клетките на епитела на уретрата и пикочния мехур; чести съпътстващи гинекологични заболявания, хормонални нарушения (вагинална дисбактериоза). ), генетична предразположеност, аномалии в разположението на външната уретра, наличие на полово предавани инфекции).Половината от жените след първия епизод на цистит развиват рецидив в рамките на една година.
Хронизирането на процеса допринася за неразумна и нерационална антибиотична терапия. ППИ (инфекции, предавани по полов път - хламидия, трихомониаза, сифилис, уреаплазмоза, генитален херпес) се откриват при почти една трета от пациентите с пиелонефрит и половината от пациентите с цистит. Причинителите на урогениталните инфекции се откриват чрез PCR (полимеразна верижна реакция).
Лечението на UATI (неусложнена инфекция на долните генитални пътища) трябва да бъде етиологично и патогенетично и да включва антибиотична терапия до 7-10 дни. Изборът на лекарства се извършва, като се вземат предвид изолираният патоген и антибиограмата, за предпочитане е да се предписват антибиотици с бактерициден ефект. Лекарствата на избор при необструктивен пиелонефрит са флуорохинолони и нитроимидазоли; с рецидивиращ цистит - флуорохинолони, фосфомицин трометамол (3 g веднъж на всеки 10 дни в продължение на 3 месеца), бактериофаги.
Цялостното лечение също трябва да включва, според показанията: — корекция на анатомични нарушения; — ППИ терапия, в която лекарства по изборса макролиди (йозамицин, рокситромицин, азитромицин), тетрациклини (доксициклин), флуорохинолони (моксифлоксацин, левофлоксацин, офлоксацин), антивирусни средства (ацикловир, валацикловир), лечение на сексуални партньори; - посткоитална профилактика (котримоксазол 200 mg, триметоприм 100 mg, нитрофурантоин 50 mg, цефаликсин 125 mg, норфлоксацин 200 mg, ципрофлоксацин 125 mg, фосфомицин трометамол 3 g); — лечение на възпалителни и дисбиотични гинекологични заболявания; — корекция на неблагоприятни хигиенни и сексуални фактори; - корекция на имунни нарушения; - локална терапия; — използването на хормонална заместителна терапия при пациенти с естрогенен дефицит.