Исторически преглед на хирургичните методи за лечение на гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ) -
Исторически, често наблюдаваната връзка между симптомите на рефлукс и наличието на подкожна херния е предоставила доказателство, че анатомичните промени, водещи до подкожна херния, също могат да бъдат причина за ГЕРБ. Последователно от началото на века до 60-70-те години на миналия век усилията на хирурзите са насочени главно към анатомичната корекция на езофагеално-стомашния преход. Интересното е, че не е известно кой е първият, който използва хирургичния подход при лечението на ГЕРБ.
Една добре известна модификация на техниката на Nissen е фундопликацията на Nissen-Rossetti, която в оригинала не включва мобилизиране на по-голямата кривина. Характерна особеност на този метод е наличието на 2 фиксиращи конци, служещи за свързващи точки между фундопликационната зона и предната стена на хранопровода.
Освен това през годините бяха въведени различни "пексии". Използвани са основно от техните създатели, които считат слабостта на антирефлуксната бариера (поради недостатъчно надлъжно напрежение по протежение на хранопровода и дефект в заключващия механизъм в n/3 на хранопровода) като причина за ГЕРБ по-значима от неуспеха на LES. За съжаление, простите анатомични реконструкции на хилусната херния и възстановяването на надлъжното напрежение на хранопровода чрез гастропексия, фундофреникопексия, пластична хирургия на кръгли връзки или задна гастропексия, както се насърчава от Hill, не успяха да постигнат желания ефект. В резултат на това свързаният рецидив на рефлукса е толкова голям, че този подход почти напълно е излязъл от употреба.
Въпреки че синтетичните импланти за първи път се опитват да поправят диафрагмални дефекти в началото на 60-те години на миналия век, преди работата на Ангелчик върху силиконовите импланти, кръстени на негово име, няма съобщения за успешно имплантиране около езофагеално-стомашното съединение. В началото някоиусложненията, свързани с имплантируемите материали, са причинили усложнения, но тези проблеми са разрешени. Пациентите обаче продължават да имат следоперативна дисфагия. В резултат на това имплантите трябва да бъдат премахнати при 10-15% от пациентите. Докато имплантът Angel се използва успешно в САЩ, той почти не съществува в Европа.
Клинични аспекти на ГЕРБ
Въпреки факта, че основните симптоми на ГЕРБ са киселини и оригване, внимателното проучване на анамнезата на пациентите разкрива много други симптоми.
Киселините са описани като класически симптом на ГЕРБ с честота от 68 до 85%. Според денонощните ритми на стомашните киселини пациентите с ГЕРБ могат да бъдат разделени на две групи. Така наречените "вертикални рефлукси" или "плюещи през деня" страдат от дискомфорт от рефлукс, понякога придружен от оригване, през деня, особено след хранене. За разлика от тях, групата на „рефлукс в легнало положение“ или „нощни бълващи“ изпитва симптоми на рефлукс най-вече през нощта или в легнало положение. Симптомите на регургитация се различават от повръщането по липсата на допълнителни симптоми като гадене, повръщане и мускулно напрежение на предната коремна стена.
Дисфагията се проявява в 30% от случаите, докато одинофагията, т.е. болка при преглъщане, най-честият симптом. При пациенти с ГЕРБ всички симптоми сочат към пептична стеноза; честият езофагит, пръстенът на Шацки или нарушенията на подвижността на хранопровода са причините за тези симптоми.
Епигастралната болка е често срещан симптом при пациенти с ГЕРБ, наблюдава се при най-тежките пациенти в комбинация с киселини и оригване. В 10-20% обаче е единственият.
Най-честите респираторни симптоми на ГЕРБ включват събуждане през нощта с кашлица и задух, усещане за парене в гърлото сутрин и повтарящи се епизоди на бронхоспазъм.
Тезисимптомите доминират особено при деца. Гадене и повръщане са други неспецифични симптоми. Въпреки това, тъй като тези симптоми се появяват и при други стомашно-чревни разстройства, те могат да се разглеждат като допълнително доказателство, а не като определящ критерий.
Усложненията на ГЕРБ включват ерозивен езофагит, стеноза, язви и колонен епител с чревна метаплазия (хранопровод на Барет).
Езофагитът се развива поради факта, че стомашният сок хронично дразни лигавицата на хранопровода, което води до загуба на повърхностни епителни клетки. Съществува значителна несигурност по отношение на това дали езофагитът трябва да се счита за симптом или усложнение на ГЕРБ. Тези различия в разбирането могат да доведат до липса на ясно разграничение между рефлуксна болест и рефлуксен езофагит.
Пептичната стеноза на хранопровода е симптом на продължително излагане на езофагеалната лигавица на увреждащи агенти на стомашната секреция, която се развива при прехода на плоския епител към колонния.
Язвата на хранопровода се проявява или като така наречената преходна язва при прехода на плоския към колонния епител, където обикновено води до стеноза (или е част от съществуваща стеноза), или като язва на Барет в областта на чревна метаплазия. Преди пенетрациите и перфорациите бяха чести усложнения, обикновено открити на дъното на язвите на Barrett.
Патофизиологичният механизъм включва повишен рефлукс на стомашен сок в хранопровода, придружен от нараняване на лигавицата и/или клинично усетен дискомфорт. Поради разнообразието от наблюдавани симптоми, мултифакторната етиология, водеща до анормален рефлукс, и недобре оценената индивидуално променлива защитна способност на лигавицата на хранопровода, ние се сблъскваме със значителни трудности при диагностицирането. Понякога ГЕРБ се открива на рентгенова снимка.откриване на херния POD и възможност за рефлукс на контрастното вещество. Въпреки това, има продължаващ дебат относно връзката между херния и ГЕРБ. Тъй като честотата на аксиалната херния, обикновено представляваща плъзгаща се херния, нараства с възрастта и много индивиди с херния на шушулката не изпитват симптоми на рефлукс, аксиалната херния може да не играе основна роля в патологията на ГЕРБ. Напротив, известно е, че херния на POD се открива при 80% от пациентите с ГЕРБ и морфологичните промени, водещи до херния на POD, също могат да причинят рефлуксен механизъм.
През последните 20 години ГЕРБ се определя от наличието на рефлуксен езофагит, открит чрез ендоскопия. Много пациенти обаче страдат от умерен до тежък дискомфорт, свързан с рефлукс без ендоскопски данни за езофагит, което поставя под въпрос чувствителността на метода. Следователно откриването на ГЕРБ трябва да се основава на патофизиологичния механизъм на заболяването. По дефиниция заболяването се проявява чрез рефлукс в хранопровода на необичайни количества или съставки на стомашно съдържимо, причинявайки специфични и неспецифични симптоми и/или увреждане на езофагеалната лигавица.
Внимателният анализ на компонентите на стомашния сок, включително киселинно и алкално съдържание, дванадесетопръстника, остава важен при диагностицирането на ГЕРБ. Напредъкът, постигнат през последните 10 години в развитието на диагностичните процедури, т.е. Компютърно-подпомогнатите аналитични методи като 24-часово езофагеално и стомашно рН мониториране, дългосрочни аспирационни техники и фиброоптични подходи за дуоденално съдържимо дават надежда за ясна диагноза не само при пациенти с характерна клинична картина, но и при наличие само на неспецифични симптоми като парене в орела и аспирация.
3 основни фактора, за които е известно, че водят допатологично значимо увеличаване на експозицията на лигавицата на хранопровода на стомашната течност. Най-важният от тях е слабостта или некомпетентността на долния езофагеален сфинктер, придружена от недостатъчност на двигателната функция на хранопровода, поради нарушение на перисталтиката и функцията на стомаха, когато повишената дилатация на стомаха, нарушението на механизма за изпразване на стомаха и появата на ефект на обратно налягане или патологично повишаване на киселинната секреция могат да причинят дискомфорт на пациента.
Нарушеният мотилитет на хранопровода може да доведе до недостатъчност на помпената функция на хранопровода поради патологични контракции. Помпената функция може да се измери чрез манометрия. Подробна оценка е широко публикувана и е показана в таблица 1.