История на настоящото заболяване
Оплаквания при постъпване:
Оплаквания от задушаваща пароксизмална лаеща кашлица предимно вечер и през нощта.
Заключение:Въз основа на оплакванията на пациента може да се направи предположение за хроничен обструктивен бронхит в острия стадий.
История на настоящото заболяване. (Anamnesis morbi.)
Заключение:от историята на настоящото заболяване (пароксизмална лаеща кашлица със задушаване, започваща вечер и през нощта, дългосрочно продължаване на това заболяване (около 5 месеца)), както и въз основа на оплакванията, може да се заключи, че говорим за ХОББ, бронхиална астма, вероятно от инфекциозно-алергичен характер.
^ История на живота. (Anamnesis vitae).
Майката и бащата не страдат от хронични и наследствени заболявания. Сред роднините, близки и далечни, пациентът не отбелязва никакви хронични заболявания.
^ Настоящо състояние на пациента. (Status praesents).
При общ преглед състоянието на пациента е задоволително, телесната температура е 36,6 градуса по Целзий, съзнанието е ясно, положението е активно, изражението на лицето е спокойно. Телосложението е правилно, конституционният тип е нормостеничен.
Кожните обвивки са тъмнокафяви, сухи, без старчески петна, тургорът е в границите на нормата, няма оток по тялото, по долните и горните крайници. Подкожната мастна тъкан е слабо развита. Видимите лигавици са бледорозови, без пигментни петна. Мускулната система е умерено развита, тонусът е нормален, няма болка при движение и палпация. Липсват тремор, парализа и пареза. Ставите не са деформирани, безболезнени с активни и пасивнисъстояние. При палпация на костната система няма болка, не се отбелязва деформация. Лимфни възли: ингвинални, аксиларни, цервикални не са увеличени и безболезнени.
^ Дихателна система.
Няма оплаквания по време на курирането. При изследване на дихателните органи в момента не се наблюдават кашлица и задушаване. Недостиг на въздух в активно и пасивно положение не се наблюдава. Няма болки в гърдите. Назалното дишане е свободно. Няма болки в гърлото при преглъщане, гласът не се променя. Гръдният кош е емфизематозен, симетричен, недеформиран. Ретракция и изпъкналост на ребрата не се наблюдават, супраклавикуларните и субклавиалните ямки са умерено изгладени. Дишането е свободно, дихателната честота е 19 движения в минута. При палпация гърдите са еластични, гласовото треперене се определя от двете страни, равномерно, няма болка. При сравнителната перкусия естеството на перкусионните звуци в симетрични зони е същото с кутийката. При топографска перкусия на белите дробове височината на върховете отпред е 2 cm над ключицата, отзад съответства на нивото на 7-ия шиен прешлен. Долната граница на белите дробове отпред по парастерналната линия съответства на горния ръб на 6-то ребро, по средноключичната линия вдясно и вляво съответства на нивото на 7-мо ребро, по протежение на средната аксиларна линия вдясно и вляво до 7-мо ребро. Ребро 9 по протежение на задната аксиларна линия отдясно и отляво, ребро 10 по дължината на скапуларната линия отдясно и отляво, по паравертебралната линия отдясно и отляво съответства на нивото на спинозните процеси на 11-ия гръден прешлен. Екскурзията на долния ръб на белите дробове по задната и средната аксиларна линия е 4 см. При аускултация дишането в симетрични области на двата бели дроба е трудно, чуват се различни хрипове, не се чува крепитус и шум от плеврално триене. Бронхофония в симетрични части на гръдния кошукрепен, а не отслабен. NPV=20 на минута.
Няма оплаквания по време на курирането. При преглед на шията не се установява увеличение на щитовидната жлеза. Артериите и вените на шията не са разширени, няма видима пулсация (няма положителен венозен пулс). Областта на сърцето без видими промени. Върховият удар се определя в петото междуребрие вляво, един сантиметър медиално от средноключичната линия. Дължината на апексния удар е 2 см. Симптомът на "котешко мъркане" отсъства. При перкусия на относителна тъпота на сърцето, дясната граница на сърцето се определя на разстояние 2 cm навън от десния край на гръдната кост, лявата - в 5-то междуребрие по предната аксиларна линия, горната - в 3-то междуребрие вляво по парастерналната линия. Based on the percussion data of the relative dullness of the heart, the diameter of the relative dullness of the heart is 17 cm. During the percussion of the absolute dullness of the heart, the right border of the absolute dullness of the heart corresponds to a distance of 1 cm from the right edge of the sternum, the right border along the anterior edge of the axillary line, the upper one corresponds to the level of the 4th intercostal space. При перкусия на съдовия сноп се определя във 2-ро междуребрие и има дължина 5 см. При аускултация на сърцето тоновете са ясни, ритмични, първият тон е малко по-силен от втория в горната част. Вторият тон е по-силен над аортата и белодробния ствол, не се откриват допълнителни тонове, не се откриват патологични шумове. Ритъмът е правилен. HR=80 удара в минута. Кръвно налягане 130\90 mm Hg.
^ Храносмилателна система.
Няма оплаквания по време на курирането. При изследване на системата на храносмилателната система няма миризма и болка в устната кухина, преглъщането не е затруднено. Повръщане, диспепсия, метеоризъм, разстройство на изпражненията липсват. При оглед на устната кухина езикът е влажен, розов, без налеп. Венци, твърдо и меко небце розови, безвидими щети. Апетитът е добър. При оглед на корема няма асиметрия, изпъкналост и ретракция на коремната стена, няма видима перисталтика. При перкусия на корема няма свободна и енцистна течност. Знакът на Мендел е отрицателен. При повърхностна палпация няма болка и напрежение в коремните мускули. Дивергенцията на коремните мускули и херния не се определя. Симптомите на Шчеткин-Блумберг, Краснобаев са отрицателни. При дълбока палпация сигмоидното дебело черво е гладко, плътно, безболезнено. При дълбоко палпиране, цекума е безболезнен и неактивен, апендиксът не се палпира. При палпация на стомаха се определя голямата кривина отдясно и отляво на средната линия на корема на 3 см над пъпа, обратната и малката кривина не се палпират. При изследване напречното дебело черво се палпира на 3 cm под долната граница на стомаха и на 6 cm вдясно от средната линия на корема. Диаметърът е 6 см. Няма болка. При перкусия на черния дроб горната граница по средноклавикуларната линия е на нивото на 6-то ребро, долната граница по същата линия е на нивото на ребрената дъга. По парастерналната линия горната граница съответства на 6-то ребро, долната граница е разположена по същата линия на нивото на пъпа. Размерите на напречната тъпота (според Курлов) са 11x10x9. При палпация на черния дроб долният ръб е равен, плътен, безболезнен, повърхността на черния дроб е гладка. Няма болка при палпация на жлъчния мехур. Симптомите на Ortner, Mussy, Courvousier са отрицателни. При перкусия на далака размерите му са 6х5 см. При палпация слезката е безболезнена.
Няма оплаквания по време на курирането. Пациентът е общителен, дружелюбен, интелектът е запазен и отговаря на образованието, паметта не е нарушена. Главоболие и световъртеж не се появяват. Речта не е неясна. Походката е равномерна. Няма гърчове или парализа. Слухове ненамалено, обонянието не е нарушено. Намалено зрение на пациента отрича. Реакцията на проверката е адекватна.
Заключение:Въз основа на данните от изследването можем да направим заключение за патологичния процес на дихателната система. Останалите системи и органи са в норма.
^ Предварителна диагноза:ХОББ, бронхиална астма, емфизем.
План за преглед на пациента:
1) Кръвен тест за СПИН, RW.
2) Пълна кръвна картина.
3) Общ анализ на урината.
4) Биохимичен анализ на кръвта.
^ Резултати от инструменталния метод и лабораторни изследвания.