Изборът на оптимални лекарства при емпирично лечение на възпалителни заболявания на тазовите органи
Изследването на концентрацията на азитромицин в маточната тъкан един ден след еднократната му инфузия в доза от 500 mg показва неговия излишък по отношение на водещите патогени на PID C. trachomatis - 12,8 пъти, N. gonorhoeae - 53,3 пъти. Един ден след две вливания - съответно 37,6 пъти и 133 пъти. Тези превишения на MIC са достатъчни за ефективна емпирична терапия на жени с PID.
Избор на най-добрите лекарства в емпиричното лечение на възпалителни заболявания на таза
Изследването на концентрацията на азитромицин в тъканите на матката през един ден след еднократната му инфузия в доза от 500 mg показа излишъка му по отношение на водещите причинители на PID C. trachomatis - 12,8 пъти, N. gonorhoeae - 53,3 пъти. След един ден след две инфузии - съответно на 37,6 пъти и 133 пъти. Тези излишни IPC са достатъчни за ефективно емпирично лечение на PID при жени. Клиничната и лабораторна оценка на емпиричното лечение на тази категория жени идентифицира ползите от лечението с азитромицин в сравнение с офлоксацин поради високата концентрация на първото лекарство в тъканта на матката.
Въведение. Възпалителните заболявания на тазовите органи (ВЗМ) заемат водещо място в структурата на съвременната акушерско-гинекологична патология [1,2]. Причината за PID в повечето случаи са причинителите на полово предавани инфекции (ППИ) и предимно C. trachomatis и N. gonorrhoeae [3,4]. Жените с анамнеза за PID имат 10 пъти по-голям риск от безплодие в сравнение с контролите. Вероятността за безплодие се удвоява с всеки следващ епизод, нараствайки до 40% след три екзацербации [5].
Горното налага необходимостта от спешно назначаване на емпирлечение, без да се чакат резултатите от идентифицирането на възможни патогени, които са причинили остър възпалителен процес на тазовите органи или по време на обостряне на хронично протичащ PID. В емпиричната терапия се използват флуорохинолони, цефалоспорини, тетрациклини и някои други антимикробни лекарства [6,7]. Смята се, че е препоръчително да се започне лечение с парентерален път на приложение на антибиотиците, след което да се премине към техните перорални форми [8,9]. Въпреки това, когато се избира лекарство за емпирична терапия, трябва да се вземе предвид възможната резистентност на микроорганизмите към традиционните антибиотици [10,11]. Споменава се появата на резистентност на C. trachomatis към някои флуорохинолони [12].
Натрупан е положителен опит в лечението на жени с „нисък праг” за диагноза PID с азитромицин – пулсова терапия с перорална форма от 1,0 g на 1-7-14 дни [13,14]. Този макролид, след отмяната му, поддържа концентрация в маточната тъкан по отношение на C. trachomatis в продължение на 14 дни, надвишавайки минималната си инхибиторна стойност 13,6 пъти [15].
През последните 6 години в България е регистрирана инфузионна форма на азитромицин, предназначена за лечение на инфекциозни и възпалителни заболявания на тазовите органи при стъпаловидна терапия. Въпреки това, не са провеждани проучвания за концентрацията на инфузионната форма на азитромицин в различни тъкани на пикочно-половите органи, по-специално в тъканта на матката, въпреки че са необходими, за да се оправдае или опровергае целесъобразността на предписването на лекарството на жени с PID при постепенна терапия.
За решаването на този проблем бяха поставени следните задачи:
- да се определи концентрацията на азитромицин в маточната тъкан един ден след еднократната му инфузия и един ден след две инфузии на лекарството;
— да се проучи ефективността на емпиричното лечение на жени с"нисък праг" за диагностика на PID по традиционно използвания метод: офлоксацин интравенозно, след това през устата + метронидазол през устата;
- да се сравни ефективността на емпиричната терапия по този метод с инфузионно приложение на азитромицин, след това перорално приложение на него и метронидазол;
— да се обоснове изборът на най-ефективната схема на емпирична терапия за жени с PID.
Материали и методи на изследване. Проведени са фармакокинетични проучвания при 32 жени с миома на матката, които са били рутинно насочвани за операция. Като предоперативна подготовка първата група пациенти (20 души) получиха 500 mg азитромицин интравенозно еднократно и един ден по-късно беше извършена операция. На втората група жени (12 души) са направени две инфузии азитромицин в посочената доза и също е оперирана един ден по-късно. Материалът (маточна тъкан) в обем 1,0 g се доставя веднага след операцията в лабораторията, хомогенизиран. Концентрацията на азитромицин се определя по микробиологичен метод. Като тестов микроб, суспензия от St. aureus щам 209 R.
Проведена е емпирична терапия при 54 жени с "нисък праг" за диагноза PID, който включва: 1) болка при палпация в долната част на корема; 2) болка в областта на маточните придатъци; 3) болезнена тракция на шийката на матката.
Основната група (MG) пациенти (28 души) получава азитромицин чрез инфузия по 500 mg веднъж дневно в продължение на два дни, след това перорални капсули по 250 mg веднъж дневно в продължение на 5 дни (стъпкова терапия). На жените (26 души) от групата за сравнение (GS) е предписан интравенозен офлоксацин в доза от 400 mg 2 пъти на ден в продължение на два дни, след това перорално приложение на таблетки от 400 mg 2 пъти на ден в продължение на 12 дни (стъпкова терапия). Пациентите и от двете групи са получавали успоредно с посочената терапияперорален метронидазол 500 mg 2 пъти дневно, 14 дни. Целта му е оправдана от фокуса на лекарството върху Tr. vaginalis и анаероби, често допринасящи за появата на PID.
Протоколът на изследването отговаря на изискванията на клиничната практика. Изписаните лекарства са регистрирани в България. Всички жени предоставиха информирано съгласие. Предоперативното предписване на азитромицин е одобрено от комисията по етика на академията.
Резултати от изследването. При изследване на фармакокинетиката на азитромицин в маточната тъкан един ден след инфузия на 500 mg от лекарството, индивидуалните концентрации на азитромицин варират от 1 μg / g до 2 μg / g, средната стойност е 1,6 μg / g, което е 12,8 пъти минималната инхибираща концентрация (MIC) за C. trachomatis и 53,3 пъти за N гонорея. Един ден след две инфузии индивидуалните концентрации на азитромицин в маточната тъкан варират от 2,1 μg/g до 7,5 μg/g, средната стойност е 3,99 μg/g, което надвишава 37,6 пъти MIC за C. trachomatis и 133 пъти за N. gonorrhoeae. Тези концентрации позволяват успешно лечение на жени, "припокриващи" водещите патогени на PID.
Динамиката на субективните разстройства и клиничните симптоми на PID е оценена и в двете групи жени, които са получили горната емпирична терапия.
На 4-ия ден от терапията изхвърлянето от цервикалния канал вече не притеснява 23 (82,1%) от 28 жени, болка в долната част на корема - 25 (89,3%). Болка при палпация в долната част на корема също липсва при 25 (89,3%) пациенти, болка при палпация в областта на маточните придатъци - при 27 (96,4%), болезнена тракция на шийката на матката - при 27 (96,4%) пациенти.
На първия ден след края на лечението, отделянето от цервикалния канал се запазва само при 3 (10,7%) лица, болка по времепалпация в областта на маточните придатъци - при 1 (3,6%). Няма други субективни нарушения или клинични признаци на PID.
На 4-ия ден от терапията секрецията продължава при всички жени, но по-често има мукозен характер - при 21 (75,0%) от 28 жени. При 4 (14,3%) се наблюдава слузно-гноен секрет. Гнойно течение е установено при 3 (10,7%). Показателят за броя на левкоцитите от лигавицата на цервикалния канал е в рамките на нормата при 7 (25,0%) пациенти, умерено увеличение на броя на левкоцитите се наблюдава при 16 (57,1%) пациенти, значително увеличение при 5 (17,9%) пациенти.
На първия ден след края на лечението секрецията остана само при 3 (10,7%) от 28 жени и то само с лигавица. Показателят за броя на левкоцитите от лигавицата на цервикалния канал е в границите на нормата при 23 (82,1%), умерена левкоцитоза - при 4 (14,3%), повишена - при 1 (3,6%). По този начин непосредствените резултати от терапията показват високата ефективност на лечението на жени с PID по тази схема.
Друга беше ефективността на лечението на пациенти в ХС. На 4-ия ден от лечението, отделянето от цервикалния канал се притесняваше от 11 (42,3%) от 26 жени, болка в долната част на корема липсваше при 16 (61,5%) пациенти, болка при палпация в долната част на корема - при 17 (65,4%) лица; болка при палпация в областта на маточните придатъци - при 21 (80,8%), болезнена тракция на шийката на матката не е била при 22 (84,6%).
На първия ден след края на лечението 8 (30,8%) от 26 жени са били обезпокоени от освобождаване от отговорност; болка в долната част на корема, болка при палпация в долната част на корема, болка при палпация в областта на придатъците липсват съответно при 22 (84,6%) пациенти. При 25 (96,2%) лица не се наблюдава болезнена тракция на шийката на матката.
На 4-ия ден от лечението секрецията е персистирала при 23 (88,5%) от 26 жени. Гнойно течение имаше при 7 (26.9%), мукопурулентен секрет и мукозни мембрани са отбелязани съответно при 8 (30,8%) жени. Нито един от 26-те пациенти няма нормален показател за броя на левкоцитите от лигавицата на цервикалния канал. Умерена левкоцитоза е отбелязана при 10 (38,5%) пациенти, повишена левкоцитоза - при 16 (61,5%) пациенти.
На първия ден след края на лечението гнойното течение продължава при 1 (3,8%) пациент и е с умерен характер. Мукопурулен секрет е отбелязан при 5 (19,2%) жени, мукозен - при 1 (3,8%), изобилен.
Нормален брой левкоцити в цитонамазка от цервикалния канал е при 15 (57,7%) пациенти, умерена левкоцитоза - при 9 (34,6%), повишена - при 2 (7,7%). Обобщените данни са показани на фигури 3 и 4.
На 4-ия ден от лечението броят на пациентите без болка при палпация на долната част на корема в OH е с 23,9% повече (p
1. Яглов В.В. Възпалителни заболявания на органите // Гинекология: Вестник за практикуващи лекари, 2006. - Т. 8. - № 4. - С. 78-81.
2. Машала. J. Системна ензимна терапия при лечение на възпалителни заболявания на тазовите органи // Zhinochiy likar. - 2007. - № 6. - С. 26.
3. Тихомиров A.L., Sarsania S.I. Цялостно лечение на смесени генитални инфекции // Гинекология, 2004. - Т. 6. - № 6. - С. 38-41.
4. Нес Р., Траутман Г., Рихтер Х. и др. Ефективност на стратегиите за лечение на някои жени с тазова възпалителна болест: рандомизирано проучване. Obstet Gynecol. – 2005 септември; 106 (3): 573-80.
5. Beigi R., Wiesenfeld H. Тазова възпалителна болест: нови диагностични критерии и лечение, Obstet Gynaec Clin North Am. - 2003. - 30: 4: 777-793.
6. Никонов А.П., Асцатурова О.Р. Инфекция в акушерството и гинекологията // Практическо ръководство за диагностика и антимикробна химиотерапия. - М., 2003. - 143 с.
7. ТихомировA.L., Sarsania S.I. Лечение на възпалителни заболявания на тазовите органи // сп. Врач, 2005. - № 6. - С. 38-41.
8. Савелиева И.С. Инфекциозни и възпалителни лезии на женските полови органи и дисменория. Съвременни аспекти на етиопатогенезата, диагностиката и лечението на хроничните възпалителни заболявания на вътрешните полови органи. - РМЖ., 1999. - Т. 7. - № 3. – С. 29.
9. Wiesenfeld H., Hillier S. et al. Генитални инфекции и ендометрит. Obstet Gynecol. – 2002 септември; 100(3): 456-63.
10. Struchunsky L.S. Практическо ръководство за антиинфекциозна химиотерапия, 2002. - 156 с.
11. Яглов В.В., Прилепская В.Н. Възпалителни заболявания на тазовите органи в практиката на гинеколог // Гинекология. - Москва, 2007. - Т. 9. - № 3. - С. 57-61.
12. Ridgway G. Управление на хламидийни генитални инфекции: проблеми и противоречия // Клинична микробиология, Лондонска болница на Университетския колеж, Лондон WCJEGAU, Англия Proc 3rd Meet Eur Soc Chlam Res, 11-14 септември 1996 г., Виена, Австрия, 1996: 445-446.
13. Чеботарев В.В. Усложнени форми на урогенитална хламидийна инфекция при жени - импулсна терапия със Sumamed // Научни и практически материали. конф. „Всъщност. Проблеми на дерматовенерологията.- Самара, 2000.- С.100-102.
14. Кунгуров Н.В., Герасимова Н.М., Скидан Н.И. Ефективност на нов режим за използване на Sumamed за лечение на пациенти с урогенитална хламидийна инфекция // IPPP, 2002.-№1.-S. 20-24.
15. Foulds G., Yohnson R. Избор на дозови режими на азитромицин // J. Antimicrob Chemother, 1993; 31 (Допълнение E): 39050.