Използването на финлепсин като адювант при психични и психосоматични разстройства
В. Н. Краснов, Московски научноизследователски институт по психиатрия MZMP България
Съвременната стратегия на психофармакотерапията се основава на приоритета на безопасността на използваните лекарства. Постигането на действителния терапевтичен ефект е предмет на това основно изискване и включва поддържане на баланс между терапевтичната активност на определени фармакологични ефекти и индивидуалния ресурс на тяхната поносимост. В същото време, въпреки непрекъснато разширяващата се гама от психотропни лекарства, почти нито едно от тях не е лишено от странични ефекти. Особени трудности при прилагането на активна психофармакотерапия са свързани с появата на неспецифични вегетативни и невротоксични странични ефекти, по отношение на които традиционните коректори са неефективни. Това поставя задачата да се намерят средства за адаптогенно действие, които предотвратяват отрицателните ефекти на психофармакотерапията и в същото време не пречат на реализирането на действителния терапевтичен ефект на основния терапевтичен агент. В това отношение специално внимание заслужава карбамазепин, който има комбинация от различни психотропни и соматотропни свойства, по-специално антипароксизмални, тимо- и вегетостабилизиращи, аналгетични. Междувременно възможността за използване на карбамазепин като допълнителен адювантен агент, който потенцира или модулира клиничните и биологични ефекти на други психотропни лекарства, все още не е напълно оценена. Терапевтични изследвания от този вид практически липсват, очевидно поради определени методологични трудности при диференцираната оценка на резултатите от комбинираната терапия в сравнение с добре разработените методологични принципи на клиничните изпитвания на лекарства, използвани под формата на монотерапия.
Резултати от собственитеКлиничните наблюдения ни позволяват да подчертаем някои характеристики на терапевтичната динамика на редица психични заболявания, когато карбамазепин (финлепсин) се добави към основната терапия и да очертаем перспективите за комбинирана (включително финлепсин) психофармакотерапия. Някои емпирично установени факти за успешното използване на финлепсин се свързват предимно с включването му в определен терапевтичен курс като тактика, насочена към спиране и предотвратяване на дисфорични реакции, вегетативни кризи, мигреноподобно главоболие и други остри алгични усещания, пароксизмални явления на деперсонализация-дереализация, нарушения на схемата на тялото в структурата на психични разстройства на екзогенен орган ic природа, както и ендогенни и психогенни заболявания, развиващи се върху органично модифицирана почва (S. G. Zhislin, 1965). Такива положителни ефекти на финлепсин като цяло са в съответствие с неговата известна антипароксизмална активност. Междувременно, в процеса на увеличаване на употребата на финлепсин, включително като средство за системна превантивна терапия на афективни разстройства, натрупването на данни даде основание да се предположи, че финлепсинът има уникални свойства на вид коректор на най-разнообразните (неврологични, вегетативно-соматични, психопатологични) реакции на патологично променена почва. Това се отнася до прояви на декомпенсация на органично и соматично променена, "уязвима" почва в отговор на различни екзогенни неблагоприятни фактори. Някои форми на патологичен отговор на активни терапевтични въздействия също могат да бъдат включени в този кръг. Тук, на първо място, е необходимо да се назоват явленията на дисоциирана лекарствена толерантност, характеризираща се снесъответствието между скоростта на развитие на терапевтичния ефект и проявите на страничните ефекти на лекарствата пред него.
Възможността за невротоксични ефекти също е известна, когато карбамазепин се комбинира с други лекарства, предимно с литиеви соли, серотонинергичния антидепресант флуоксетин и МАО инхибитори. В допълнение, самият карбамазепин не е лишен от странични ефекти (по-специално преходна левкопения, алергични реакции, сънливост, гадене, главно в първите дни на приема на лекарството). Въпреки това, както ще бъде показано по-долу, използването на карбамазепин (финлепсин) като адювант, разглеждано тук, е фундаментално различно от конвенционалната комбинирана терапия, обикновено работеща с комбинация от две или повече лекарства в терапевтично активни дози. Дневните дози Финлепсин са 150-300 mg; в случаите на предишно системно профилактично приложение на лекарството, неговите дози за периода на активна терапия също намаляват до посочените по-горе. Това беше продиктувано, първо, от съображения за безопасност и второ, от желанието да се избегне прекомерен седативен ефект, който може да попречи на постигането на действителния терапевтичен отговор към едно или друго лекарство, избрано като основно терапевтично средство. Този вид "прикрита терапия" обикновено позволява интензивен курс с използване на подходящ антипсихотик или антидепресант, като се избягват усложнения и тежки странични ефекти.
Наред с дисоциираната толерантност към лекарства, някои трудности при лечението на психични разстройства са причинени от общата ниска толерантност към психотропните лекарства, т.е. относително пропорционална повишена чувствителност към техните странични ефекти идействително терапевтично действие. Най-често това е свързано с разстройства на невротично ниво - дистимични, тревожни, психовегетативни, патохарактерологични, както ендогенни, така и неендогенни. Употребата на ниски или средни дози психотропни лекарства обикновено води до доста бързо, но нестабилно подобрение, докато в същото време опитите за увеличаване на дозите или дори поддържането им на същото ниво са свързани с появата на различни странични ефекти, включително тези, описани по-горе. В допълнение, характеристика на реакцията към психофармакотерапията е не само обективната тежест на страничните ефекти, но и тяхната субективна непоносимост, която може да бъде свързана с астено-хиперестетични компоненти на структурата на психопатологичните разстройства. В същото време има признаци на общо повишаване на чувствителността към всякакви външни влияния, колебания в състоянието в зависимост от ситуационни и екологични влияния, което създава особени трудности при поддържане на постигнатото подобрение.
Опитът от използването на финлепсин в малки дози при наличието на такива условия на терапевтичния процес ни позволява да говорим за неговото предпочитание в сравнение с транквиланти, при прилагането на които компенсирането на реакциите на променената почва често е придружено от намаляване на действителната терапевтична чувствителност. Разбира се, ние не говорим за несъмнените предимства на транквилизаторите с тяхното еднократно приложение или краткосрочна употреба за спиране и предотвратяване на различни вегетативно-съдови реакции, особено симпатикотонични. Директният симптоматичен ефект на финлепсин в малки дози, напротив, е незначителен. Неговият положителен ефект се осигурява само при достатъчно дълъг прием на лекарството: в най-добрия случай с предишнияактивна терапия систематична профилактична употреба на финлепсин или когато се предписва едновременно с началото на основния терапевтичен курс.
Във връзка с проблема с ниската толерантност към психотропните лекарства не може да се пренебрегне динамичният аспект на физиологичната реактивност. Най-предизвикателно разликите в чувствителността към психофармакотерапията се проявяват, според нашите наблюдения, в динамиката на депресивните фази на повтарящи се афективни разстройства. И така, началните етапи на депресивната фаза се характеризират с неспецифични астенично-хиперестетични явления с повишена чувствителност към различни външни влияния, включително терапевтични. Назначаването на стандартни дози антидепресанти може да причини тежки странични ефекти и дори да провокира витализиране на депресията. В същото време остава доста висока чувствителност към действителния терапевтичен ефект на антидепресантите, но поради известните биологични механизми обикновено се проявява след 1-2 седмици лечение, докато страничните ефекти изискват корекция от първите дни на терапевтичния курс. Към това трябва да се добави, че общото намаляване на прага на поносимост се отнася не само за антидепресанти, но и, например, за транквиланти: когато се опитвате да спрете вазомоторната нестабилност и тревожните реакции, свързани с появата на болезнени телесни усещания, се открива изразена мускулна релаксация, което утежнява телесния дискомфорт. Използването на финлепсин като "покриваща терапия", както и на бета-блокери и вегетативни стабилизатори като стугерон (цинаризин), винпоцетин (кавинтон) в тези случаи е по-оправдано.
Напротив, формирането на разширен депресивен синдром се характеризира с общо намаляване на психофизиологичната реактивност, съответно увеличаванетолерантност към терапевтичните и страничните ефекти на психотропните лекарства, което позволява използването на достатъчно високи дози от последните. Недостатъчната динамика и интензивност на терапията при тези условия е изпълнена с патологична адаптация към лекарства и формиране на терапевтична резистентност. Малки дози финлепсин (до 300 mg/ден) при тези условия обикновено са достатъчни за предотвратяване на възможни патологични реакции на модифицираната почва и за минимизиране на естествените странични ефекти. Въпреки това, при изразени колебания в състоянието и особено при появата на признаци на възникваща хипертимична инверсия на афекта, дозата на лекарството може временно да се увеличи до 600-800 mg / ден. За разлика от превантивния ефект, действителният спиращ ефект на карбамазепин (финлепсин) при тежки маниакални състояния не е толкова очевиден, във всеки случай е по-нисък от ефекта на невролептиците, по-специално халоперидол (в това отношение нашите данни се различават от някои литературни данни). Въпреки това, положителната роля на финлепсин като адювант в тези случаи запазва своето значение.
Обратното развитие на депресивната фаза, заедно с намаляването на основните прояви на депресия, отново е придружено от повишаване на чувствителността към различни външни фактори, включително терапевтични ефекти (под формата на общо намаляване на толерантността), появата на емоционална и вегетативна нестабилност, реакции от астеничен тип и ситуативно зависими промени в настроението. Това прави оправдано комбинирането на антидепресанти в намаляващи, но запазващи терапевтичната активност дози, с тимо- и вегетостабилизиращи агенти, предимно карбамазепин (финлепсин), особено с тенденция за хронифициране на намалени депресивни (дистимични) състояния, които изискват продължителна употреба.антидепресанти. И накрая, универсалните свойства на финлепсин като коректор на променени реакции на почвата могат да се използват и за предотвратяване на иритативно-хиперестетични реакции, когато е необходимо да се използват ноотропи и стимуланти - в случаи на постоянни астенични остатъчни състояния след края на депресивната фаза.
Не винаги са толкова различни, но в значителна степен се подчиняват на сходни модели на промени в толерантността към терапията в динамиката на развитие и намаляване на афективно-налудни пристъпи на шизофрения и маниакални фази на афективни психози. Адювантната употреба на финлепсин в невролептичната терапия на тези състояния се определя не толкова от предотвратяването на екстрапирамидни разстройства, колкото от намаляването на риска от неспецифични странични ефекти от невротоксичен тип. Тоест, говорим повече за реакциите на променената почва в условия на ниска толерантност към психотропни лекарства. При тяхната превенция, очевидно, се реализират неспецифичните вегетативно-стабилизиращи свойства на финлепсин.
По-долу са дадени някои конкретни данни относно особеностите на действието на финлепсин като адювантно терапевтично средство. Статистическият анализ, по методологични причини, е ограничен до избора на представителни групи от наблюдения, сравними по отношение на клиничната хомогенност, както и идентичността на основната терапия, но различаващи се в присъствието или отсъствието на финлепсин в терапевтичния режим. Като пример,таблица 1 отразява резултатите от изследване на терапевтичната динамика на кръгови депресии (повтарящи се депресивни фази). Таблицата показва проявите на страничните ефекти, наблюдавани до края на втората седмица от активната терапия с мелипрамин (с преобладаващо парентерално приложение, в болнична обстановка). В първияВ групата на наблюдения мелипрамин е използван като монотерапия, във втората група - в комбинация с финлепсин в доза от 200 mg / ден. Дозите на мелипрамин са 125-175 mg/ден до 14-ия ден от терапията, няма значими разлики между групите (средни стойности съответно 145±3,76 mg/ден и 144,7±3,22 mg/ден). Сравняваните групи не се различават по възраст на пациентите (средни стойности съответно 40,0±2,02 в първата група и 41,2±1,74 във втората).
Таблица 1. ЧЕСТОТА НА СТРАНИЧНИТЕ ЕФЕКТИ ПРЕЗ ВТОРАТА СЕДМИЦА ОТ ТЕРАПИЯ НА ДЕПРЕСИВНИ СЪСТОЯНИЯ: 1-ва група наблюдения - монотерапия с мелипрамин (М), 2-ра група наблюдения - употребата на мелипрамин в комбинация с финлепсин (М + Р).