Използването на Нурофен за изясняване на етиологията на треска с неизвестен произход
Публикувано в списанието: Практиката на педиатър, март 2007 г.
Л.И. Васечкина, Т.К. Тюрин, педиатричен отдел на Московския регионален изследователски клиничен институт. М.Ф. Владимирски
Проблемът с треската с неясен произход (FUE) при децата е актуален от много години. Въпреки това доскоро не са разработени стандартизирани протоколи за изследване и лечение на тази патология. Трудностите при стандартизацията се дължат на факта, че LNG е индивидуална реакция на детето към редица външни и вътрешни фактори, съчетаващи реакциите на имунната, нервната и ендокринната система.
Сред децата, влизащи в педиатричния отдел на Московския регионален изследователски клиничен институт на името на. М.Ф. Владимирски (MONIKI) от болниците в района на Москва, годишният дял на пациентите с LNG е 1-3%. По правило диагнозата LNG се установява при деца с телесна температура над 37,4 ° C, регистрирана повече от 3 седмици, докато данните от проведеното клинично и лабораторно изследване не позволяват изясняване на нозологичната форма на заболяването.
През последните години се забелязват промени във възрастовата и полова структура на LNG: нараства броят на момчетата с LNG, а във възрастовата структура, в сравнение с предишното традиционно преобладаване на LNG при юноши, се регистрира увеличение на дела на децата на възраст под 5 години и в предпубертетния период. Разкритата динамика на LNG изисква анализ на тази нозология, за да се разработят нови подходи за изясняване на етиологичния фактор и коригиране на режимите на лечение.
КЛИНИЧНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ
Анализирахме 70 истории на случаи на деца с LNG на възраст от 1,5 до 15 години, включително 33 момчета и 37 момичета. Пациентите са приети за преглед с оплаквания от субфебрилна температурадългосрочно (от 3 месеца до 1 година) неразположение, загуба на тегло, умора, загуба на апетит.
Основната цел на изследването е да се идентифицира фокусът на хроничната инфекция, да се диагностицират хормонални и неврологични нарушения, да се изключат онкологични заболявания и дифузни заболявания на съединителната тъкан.
Планът за изследване включва набор от лабораторни тестове (клинични и биохимични кръвни тестове, анализ на маркери на възпаление, общ анализ и функционални тестове на урината, копрограма, хормонален профил, ELISA за инфекции), инструментални изследвания (ЕКГ, ECHO-CG, ЕЕГ, ултразвук, според CT или MRI), консултации на специалисти (невролог, отоларинголог, генетик).
В резултат на цялостен преглед при повечето пациенти беше идентифициран основният етиологичен фактор на LNG, чието облекчаване или коригиране беше придружено от нормализиране на телесната температура. Установено е, че сред причините за LNG първо място заема вегетативно-съдовата дистония с нарушена терморегулация от централен произход; вторият - различни огнища на инфекция, третият - алергичен синдром (Таблица 1).
Таблица 1. Структурата на етиологичните фактори на продължителна треска в зависимост от пола
| Главната причина | Обща сума, % | Съотношение момчета: момичета |
| Вегето-съдова дистония | 36 | 2:3 |
| Фокус на инфекцията | 28 | 2:1 |
| алергичен синдром | 23.4 | 3:2 |
| Тиреотоксикоза | 6.6 | всички момичета |
| Болести на съединителната тъкан | 6 | 1:4 |
При почти половината от децата (46,5%) основното заболяване е съпроводено с наличие на хронично огнищеинфекции (хроничен тонзилит - 23%; урогенитална инфекция - 17%; тубинфекция - 8%). При изследване на инфекции чрез ELISA при почти всички деца са открити антитела срещу вируса на Epstein-Bar, цитомегаловирус, хламидия и микоплазмени инфекции. При половината от пациентите (53%) на възраст 11-15 години най-честата комбинация от вегетативно-съдова дистония и лезии на горния стомашно-чревен тракт (хроничен гастродуоденит, хроничен езофагит). При деца под тригодишна възраст преобладава алергичният синдром, по-често под формата на поливалентна хранителна алергия.
Невъзможно е да се пренебрегне фактът, че при половината (50%) от децата с LNG по време на изследването са разкрити диагностично значими (6-8 точки) стойности на критериите на Бейтс, което позволява да се установи наличието на недиференцирана дисплазия на съединителната тъкан. Необходим е допълнителен анализ на открития феномен, но вече може да се предположи, че този фенотип е индикатор за неврологични и ендокринни дисфункции.
Резултатите от нашите собствени наблюдения не винаги съвпадат с данните от други проучвания, според които най-честите причинители на LNG са инфекции на горните дихателни пътища, заболявания на костите и ставите, пневмония, сърдечни и интраабдоминални инфекции [4,5]. Според нас комбинацията от соматична патология с невровегетативни дисфункции играе важна роля в развитието на треска с неизвестен произход, при която водещият фактор за LNG е нарушение на терморегулацията на регулаторната, а не на възпалителната етиология.
В нашето проучване диагнозата на нарушения на терморегулацията от централен произход се потвърждава от наличието на леки неврологични симптоми и ЕЕГ нарушения. Използването на комплекс от невротропни лекарства при тези пациенти е придружено от нормализиране на температурата.
ПАТОГЕНЕЗА НА ТРЕСКАТА
Според съвременните концепции има "точка на настройка" за температурния баланс на тялото - конгломерат от неврони в преоптичната област на предната част на хипоталамуса близо до дъното на третата камера. Треската е терморегулаторно повишаване на температурата на „ядрото“, което е организиран и координиран отговор на организма към заболяване или друго увреждане [6,10]. При треска пирогенът влияе на зададената точка в централната нервна система, която започва да възприема съществуващата температура като ниска и стимулира всички отговорни системи да я повишават.
Най-често пирогенът има ендогенен произход, секретира се от фагоцитни левкоцити. Това се случва не само при инфекциозно заболяване: основната причина за образуването на ендогенен пироген е фагоцитозата на микроорганизми, комплекси антиген-антитяло, мъртви или увредени клетки и клетъчни фрагменти. Образува се и при заболявания на съединителната тъкан, тумори, алергии (фиг. 1).
Фигура 1. Схема на патогенезата на LNG при наличие на възпалителен процес
Първичните пирогени инициират треска, като стимулират собствените си клетки да произвеждат ендогенни пирогени. Вторичните пирогени (IL-1, 6, интерферон-а и др.), Синтезирани от левкоцитите, действат върху рецепторите в хипоталамуса, в резултат на което се променя чувствителността на невроните на центъра за терморегулация към студени и топлинни сигнали.
Съществуват обаче и други механизми за повишаване на телесната температура (фиг. 2).
Фигура 2. Схема на патогенезата на LNG в нарушение на терморегулацията на централния генезис
Доказателство за регулиране на температурата е наличието на горна граница, както и наличието на циркадни ритми. Известно е, че минималната телесна температурасе регистрира в 3 часа сутринта, максимумът - в 17-18 часа. Циркадният ритъм се установява след 2 години, като при децата е по-забележим, отколкото при възрастните. При момичетата е по-силно изразен, отколкото при момчетата. Доказано е наличието на емоционална хипертермия. Особено внимание се обръща на малките деца. Причината за LNG в тях доста често е нарушение на терморегулацията с прекомерно увиване. По този начин остатъчно-органичните нарушения на нервната система, често възникващи в перинаталния период, могат да служат като рискови фактори за дисфункция на терморегулаторния център.
ТЪРСЕНЕ НА ПРИЧИНАТА
Като се има предвид горното, може да се твърди, че една от неотложните задачи при изследването на деца с LNG е да се реши въпросът: дали водещият етиологичен фактор е възпалителен процес в тялото (локализиран или дифузен) или нарушение на терморегулацията от централен произход?
Избрахме NUROFEN FOR CHILDREN (активно вещество - ибупрофен, производител - RECKITT BENCKISER, UK) като средство за изследване за наличие на нарушения на терморегулацията на централния генезис. Обикновено лекарството се понася добре, без да предизвиква стомашно дразнене, което се счита за основното му предимство в сравнение със салицилатите [8, 9]. Механизмът на действие на ибупрофен се дължи на инхибирането на биосинтезата на простагландини, медиатори на болка и възпаление [7, 11]. Известно е, че лекарството блокира простагландините не само в хипоталамуса, но и във всички органи, което води до добри антипиретични, аналгетични и противовъзпалителни ефекти. НУРОФЕН ЗА ДЕЦА се прилага при деца в еднократна доза от 5 до 10 mg/kg телесно тегло, започва да действа 30-60 минути след приема, пикът на ефективност е след 2-3 часа.
Тестът с Аналгин е проведен при 15 деца(възраст 11-15г.), от които 10 момичета и 5 момчета. Тестът с НУРОФЕН ЗА ДЕЦА е използван при 13 деца (6-15 години), включително 5 момичета и 8 момчета. По този начин броят на децата, възрастта, половият състав и нозологията в групите не се различават значително. Процедурата за провеждане на теста остана стандартна. За проследяване на състоянието към медицинската история е залепен температурен лист.
Всички показатели бяха записани в продължение на няколко дни, включително деня на приема на НУРОФЕН ЗА ДЕЦА. Децата получават лекарството във възрастовата доза 4 пъти на ден (8:00 - 12:00 -16:00 - 20:00). Поносимостта на НУРОФЕН ЗА ДЕЦА е добра при по-голямата част от пациентите (Таблица 2). Нито едно от децата не е имало лоша поносимост към лекарството.
Таблица 2. Толерантност към Нурофен тест
| Преносимост | добре | Задоволително |
| лекарско мнение | 10 | 3 |
| мнението на пациента | единадесет | 2 |
Честотата на нежеланите реакции е сравнена в две групи: деца, подложени на класически аналгин тест, и пациенти, получаващи НУРОФЕН ЗА ДЕЦА (Таблица 3).
Таблица 3. Честота на страничните ефекти при сравняване на проби от аналгин и нурофен
| Странични ефекти | Тест за аналгин | Нурофен тест |
| n=1 | n=7 | |
| гадене | 3 | 1 |
| болка в корема | 1 | 0 |
| главоболие | 3 | 0 |
Полученият резултат от сравнението на Аналгин/Нурофен за деца показа най-добра поносимост на теста с употребата на НУРОФЕН ЗА ДЕЦА. В групата пациенти, подложени на тест за аналгин, почти половината от децата са ималипоявата на нежелани реакции, докато при пациентите, получавали НУРОФЕН ЗА ДЕЦА - само 8%. Освен това при деца, подложени на тест за нурофен, няма значителни промени в контролния кръвен тест.
По този начин това проучване показа необходимостта да се вземе предвид факторът за нарушение на терморегулацията от централен произход при диференциалната диагноза на LNG при деца. Използването на диагностичен тест с НУРОФЕН ЗА ДЕЦА (RECKITT BENCKISER) даде възможност да се получат убедителни доказателства за дисфункционални нарушения на терморегулацията при добра поносимост на лекарството с минимален брой странични ефекти.