Как да излезем от порочния кръг
Понастоящем лечението на пациенти с остър тежък панкреатит (панкреатична некроза) продължава да бъде един от най-трудните и противоречиви въпроси на спешната коремна хирургия, поради широкото си разпространение и високата смъртност. В България по честота на възникване сред острите хирургични заболявания на коремните органи острият панкреатит заема твърдо 3-то, а в някои райони дори 2-ро място, изпреварвайки острия холецистит.
Резултатите от лечението са незадоволителни
Резултатите от лечението на панкреатична некроза продължават да бъдат незадоволителни. При такива пациенти е трудно да се определи степента на разрушаване на панкреаса и да се избере оптималната тактика на лечение. Трудността при прогнозиране на хода на заболяването, развитието на гнойно-некротични усложнения налага подобряването и унифицирането на диагностичните и лечебните алгоритми за различни форми на заболяването. В допълнение, организационните и икономически фактори, присъщи на всяка конкретна лечебна институция, оказват пряко влияние върху резултатите от лечението на пациенти с панкреатична некроза.
Какво точно влияе върху резултатите от лечението на остър панкреатит и какви трудности възникват в този случай?
Разбира се, важна роля, в допълнение към етиологичния фактор, играе късното обжалване на пациентите за медицинска помощ. Междувременно панкреатична некроза се отнася до заболявания, при които правилото за златния час е напълно валидно. В първите часове от началото на заболяването до голяма степен се определят размерът на структурните и функционални увреждания и възможността за тяхното компенсиране, задействат се различни механизми, които след това се прилагат на клинично ниво под формата на тежки гнойно-септични усложнения по различно време.
Панкреатична некроза е различна отдруги остри хирургични заболявания на коремните органи, тъй като още в началото на заболяването има нарушения на функциите на много органи и системи, в допълнение към панкреаса (сърце, бели дробове, черен дроб, бъбреци и други органи), което води до ранно начало и прогресиране на полиорганна недостатъчност.
Сложността на навременната диагностика на острия панкреатит се потвърждава и от факта, че още на етапа на хоспитализация в болница се допускат до 60% от грешките при поставянето на правилната диагноза. И ако в големите градове все още има възможност за денонощен достъп до медицинска помощ, то в селските райони и някои областни центрове просто няма такава възможност.
Клиниките остават на загуба Лечението на пациенти с тежки хирургични заболявания, като панкреатична некроза, е голямо предизвикателство за всяко лечебно заведение. На първо място, трябва ясно да се разбере, че финансовите разходи за лечение на пациенти с панкреатична некроза са доста големи и не се компенсират от средствата, отпуснати от държавата.
Така например медицинският и икономически стандарт за лечение на остър панкреатит (код 72210) включва среден леглоден в Москва - 20, а в Московска област - 14. Общата сума за завършен случай на лечение на един пациент с остър панкреатит в Москва е 21 941 рубли, докато лечението в интензивното отделение се заплаща допълнително в размер: 2 леглодни - 5248 рубли, но отнема отчитат не повече от 10 реанимационни леглодни. Едно легло-ден за пациент с остър панкреатит с храна, лечението се заплаща от Фонда за задължително медицинско осигуряване на Московска област в размер на 1183 рубли, докато престоят на пациента в интензивно или хирургично легло не се взема предвид. Освен това,абсолютно не се вземат предвид скъпите инструментални и лабораторни диагностични изследвания, които многократно се извършват в динамика от пациенти с панкреатична некроза. Следователно в рамките на сегашното финансиране могат да влязат само пациенти с едематозна форма на остър панкреатит или пациенти с панкреатична некроза, които поради тежестта на общото си състояние умират в първата фаза на заболяването - ендогенна токсемия, панкреатогенен шок. Всичко, което излиза извън предвиденото финансиране на медико-икономическия стандарт за остър панкреатит, се решава индивидуално с участието на медицински специалисти от фонда за задължително здравно осигуряване и по правило не в полза на лечебното заведение.
Според нашите наблюдения престоят на един пациент с панкреатична некроза в интензивното отделение струва между 28-52 хиляди рубли. на ден, а средната цена за лечение на пациент с потвърдена диагноза панкреатична некроза в болница е 1,2-1,5 милиона рубли. В същото време най-малко 2 милиона рубли се изразходват за лечение на пациенти с тежка панкреатична некроза в интензивното отделение за един месец. Най-скъпи са антибактериалните лекарства, имунотерапията, екстракорпоралните методи за детоксикация, включително консумативи, ентералното и парентералното хранене.
Анализирайки финансово-икономическия компонент на лечението на пациенти с панкреатична некроза, може да се признае, че лечението на такива пациенти в рамките на задължителното медицинско осигуряване е невъзможно и пагубно за лечебните заведения. Понастоящем възстановяването на разходите на лечебните заведения за лечение на пациенти с панкреатична некроза става само по каналите на доброволното медицинско осигуряване.
Успешното лечение на пациенти с остър панкреатит изисква добре организирана работа и взаимодействие на редицаболнични услуги, а именно: отделения по анестезиология, реанимация, хирургия, диагностични (ултразвук, компютърна томография, ендоскопия, R-кабинет) и лабораторни (клинико-диагностична, бактериологична, имунологична лаборатория) звена. В допълнение, за бърза рехабилитация на пациенти с панкреатична некроза са необходими съвременни методи на физиотерапия, сеанси на хипербарна оксигенация, физиотерапевтични упражнения и др. Диагностичните услуги трябва да работят денонощно, тъй като изходът от заболяването зависи пряко от навременната диагноза, ранното откриване на усложнения и началото на лечението.
Липсват единни стандарти Друг важен проблем на нашето здравеопазване е липсата на приемственост между болнично-поликлиничната връзка, което влошава резултатите от лечението на пациенти с остър панкреатит. Всеки пациент с панкреатична некроза преминава през три етапа на лечение: реанимация, хирургично отделение, рехабилитационен период. И тук приемствеността е от съществено значение. Често след напускане на болницата пациентът не получава подходящо наблюдение на амбулаторния етап, спира приема на ензимни заместители и други лекарства, предписани при изписване, което води до влошаване на дългосрочните резултати от лечението, прехода на заболяването към хроничен процес и увеличаване на годишните периоди на инвалидност. Най-добрият вариант е, когато болницата, в която е лекуван пациентът, има собствена клиника или амбулатория, където той може да бъде допълнително наблюдаван от специализирани специалисти.
Как е организирано на практика лечението на пациенти с панкреатична некроза? Трябва да се отбележи, че все още няма единни стандарти за всички хирурзи за лечение на това заболяване и препоръките не само на различни школи, ночесто клиниките, разположени в един и същи град, си противоречат. В момента има няколко подхода за решаване на този проблем. В някои градове, регионални центрове, отделения за спешна панкреатология се създават на базата на голяма болница, където са концентрирани тези пациенти. Като пример можем да цитираме Научно-изследователския институт по спешна медицина в Санкт Петербург. И. И. Джанелидзе. В Москва, 1-ва градска болница, Градска клинична болница № 31, Изследователският институт за спешна помощ на името на И. Н. В. Склифосовски, Градска клинична болница. S.P. Botkin и редица други клиники. По правило тези болници разполагат със съвременна диагностична апаратура и подходящо лекарствено осигуряване, а в работата си се придържат към определени медицински и диагностични стандарти. В други случаи неспециализираните общи клиники се занимават с лечение на пациенти с панкреатична некроза, което естествено се отразява на резултатите от лечението. Така че в някои болници с панкреатична некроза все още се използват Gordox, Contrykal, неефективни антибактериални лекарства и др. Има и ситуации, когато поради тежестта на състоянието пациентът не може да бъде преместен в друга, специализирана болница, а клиниката не е в състояние да му осигури необходимите скъпоструващи лекарства и консумативи. В този случай финансовите разходи за осигуряване на лекарства се поемат частично от близките на пациента или лечението на заболяването се извършва с тези лекарства, които са налични в лечебното заведение. Дори при незабавен благоприятен изход от заболяването, 40% от пациентите, претърпели панкреатична некроза, развиват хроничен панкреатит, което изисква по-нататъшно редовно наблюдение и лечение от гастроентеролози на амбулаторния етап.
По този начин, за да се осигури навременна и ефективна медицинска помощ на пациенти с остър панкреатит, е необходимо да има денонощна работа на диагностични служби, възможност за предоставяне на висококвалифицирана спешна хирургична помощ и модерна комплексна терапия в интензивното отделение и определено ниво на медицинска поддръжка на клиниката. В България това все още не е възможно във всички лечебни заведения.
За да се подобри ситуацията, по мое мнение, може да бъде включването на панкреатична некроза в списъка на нозологиите, чието лечение се извършва в рамките на високотехнологична медицинска помощ и подходящо финансиране за този вид грижа. Междувременно лечението на пациенти с панкреатична некроза продължава да е нерентабилно във финансово и икономическо отношение за всяка болница. В условията на недостатъчно финансиране в тези лечебни заведения, които не са в състояние да предоставят търговски медицински услуги на населението, работят с пациенти по програми за доброволно медицинско осигуряване, те са принудени да спестяват от предоставянето на лекарства, което пряко засяга резултатите от лечението на тази патология. Разработването на рехабилитационна програма за пациенти, претърпели панкреатична некроза, също изисква собствено решение.
Юрий ИВАНОВ,Началник на катедрата по хирургия, Клинична болница № 83, ФМБА на България, професор, Катедра по хирургия, Факултет за следдипломно обучение, Московски държавен университет по медицина и стоматология, професор.