Какво представляват белезите
Оксфордският английски речник (2004) определя белега като променен участък от кожата, останал след заздравяване на рана или изгаряне. Белезите се различават от непокътнатата кожа, при тях липсват космени фоликули, потни и мастни жлези, могат да имат цвета на нормалната кожа, да са по-тъмни или по-светли от нея.
Наличието или отсъствието на белег показва дълбочината на увреждане на кожата. Плитките рани, засягащи само горните слоеве на дермата без увреждане на кожните придатъци, обикновено зарастват без белези. Дълбоките рани обхващат всички слоеве на дермата и зарастват с белези. Степента на белези може да варира от фини до хипертрофични и келоидни белези.
заздравяване на рани
плитки рани
дълбоки рани
Етапи на заздравяване на рани
Възпаление
Първото нещо, което се случва, когато раната зарасне, е образуването на хематом. Това гарантира спиране на кървенето от увредени съдове и създаване на бариера, която предотвратява навлизането на микроорганизми в раната.
Тромбът е временна матрица, в която мигрират възпалителни клетки. При разрушаването на тромбоцитите се освобождават много растежни фактори, вкл. трансформиращ растежен фактор (TGF)-1, епидермален растежен фактор, инсулиноподобен растежен фактор тип 1 (IGF-1) и произхождащ от тромбоцитите растежен фактор, които привличат възпалителни клетки, насърчават синтеза на извънклетъчния матрикс и васкуларното поникване.
Редица други сигнални молекули, като продукти на фибринолиза, привличат неутрофили и моноцити към раната. Тези клетки идват от кръвния поток чрез диапедеза през ендотела на капилярите, съседни на раната.
Основната функция на неутрофилите е фагоцитоза и унищожаване на микроорганизми вътре в клетките. В допълнение, неутрофилите произвеждат възпалителни медиаторичието действие вече на този етап от заздравяването може да активира кератиноцитите и макрофагите. В края на острата възпалителна реакция (след 1-2 дни) моноцитите, които са мигрирали от кръвния поток, се превръщат в макрофаги и унищожават останалите микроорганизми и мъртви клетки. Тези макрофаги също служат като източник на растежни фактори и възпалителни медиатори, по-специално тромбоцитен растежен фактор, който привлича фибробластите към мястото на нараняване.
Пролиферация
Свежата гранулационна тъкан е много богата на съдове и клетки. Тъй като само епителизацията не е достатъчна за заздравяването на дълбоки рани, пролиферацията на фибробластите на дермата, съседна на раната, започва още в първите етапи. Фибробластите мигрират в раната, покривайки извънклетъчния матрикс, състоящ се от фибрин, фибронектин, витронектин и гликозаминогликани. Свежата гранулационна тъкан има високо съотношение на колаген тип III към колаген тип I. В отговор на действието на растежните фактори в раната започва пролиферацията на кератиноцитите и фибробластите. С образуването на гранулации и появата на излишен колагенов матрикс, броят на клетките намалява чрез апоптоза.
Не е известно какво предизвиква апоптозата. Под действието на вещества, които стимулират ангиогенезата, които служат като индуктори на ендотелен растежен фактор, TGF-β1, ангиотропин и тромбоспондин, съдовете започват да растат в извънклетъчния матрикс. Миофибробластите допринасят за конвергенцията на ръбовете на обширни рани, което намалява количеството гранулационна тъкан, необходимо за запълване на кухината на раната и намалява площта на епителизация. Благодарение на контрактилните протеини актин и десмин, фибробластите също допринасят за конвергенцията на ръбовете на раната. Механичното напрежение, което се получава след затваряне на краищата на раната, дава сигнал за спиране на напрежението.
Епителизацията започва в рамките на няколко часа след появата на раната. Мигриращите кератиноцити активират тъканния плазминогенен активатор и урокиназата и увеличават броя на урокиназните рецептори, което от своя страна насърчава фибринолизата, важна стъпка, необходима за миграцията на кератиноцитите.
За да преминат през временната матрица, образувана от тромба, кератиноцитите образуват допълнителни рецептори за фибронектин и колаген. Миграцията на кератиноцитите и епителизацията се насърчават от напрежението на ръбовете на раната.
Съзряване и преструктуриране
По време на етапа на преструктуриране излишният колаген и временната матрица се отстраняват от тъканни ензими и възпалителните клетки напускат раната. Когато белегът узрее, има баланс между разрушаването на временната матрица и синтеза на колаген. От една страна, фибробластите синтезират колаген, контрактилни протеини и извънклетъчен матрикс; от друга страна, фибробластите, мастните клетки, ендотелните клетки и макрофагите секретират редица ензими (матрични металопротеинази), необходими за разрушаване и преструктуриране.
Балансът между тези протеинази и техните тъканни инхибитори играе важна роля при възстановяването на увредените тъкани. Интерферони. произведени от Т-лимфоцити (интерферон-y), левкоцити (интерферон-a) и фибробласти (интерферон-b), предотвратяват развитието на фиброза и инхибират синтеза на колаген и фибронектин от фибробластите. Процесът на преструктуриране продължава от 6 до 12 месеца, но може да се разтегне с години. Силата и еластичността на белега обикновено е само 70-80% от тази на непокътната кожа, така че белезите са по-податливи на повторно нараняване.
Видове белези
Нормални белези
Ненормални белези
Понякога кожните рани претърпяват прекомерни белези, което води до появата нахипертрофични и келоидни белези. Причините и механизмът за образуване на келоидни белези не са напълно изяснени, но е известно, че отклоненията от нормалното зарастване на рани, водещи до келоидни белези, започват доста рано и че келоидните белези рядко изчезват сами. След края на възпалителния стадий синтезът на колаген в келоидните белези продължава много по-дълго, отколкото при нормално заздравяване, и протича много (около 20 пъти) по-интензивно, отколкото при здрава кожа. Обновяването му също се ускорява, така че излишният колаген се отлага в областта на белега.
При образуването на келоидни белези може да участва прекомерното производство на цитокини, необходими за пролиферацията, диференциацията и активирането на лимфоцитите и моноцитите: при пациенти с келоидни белези е установено повишено ниво на IL-6, TNF-a и интерферон-b в сравнение със здрави индивиди. В същото време, при лица с келоидни белези, производството на интерферони-a и -y, както и TNF-b, е значително намалено.
Предполага се, че образуването на келоидни белези се дължи не само на дефект в самите фибробласти, но и на нарушение на контрола на кератиноцитите върху фибробластите. Човешки кератиноцити, получени от тъкан от келоидни белези (HKS), повишават пролиферацията на нормалните фибробласти в по-голяма степен, отколкото нормалните човешки кератиноцити (HK). Нормалните човешки фибробласти (NHF) започват да произвеждат колаген под въздействието на CCCH със същата интензивност, както при келоидните белези. Освен това, когато се култивират заедно с BSC, фибробластите от келоидни белези пролиферират още по-интензивно, което показва нарушение, присъщо както на BSC, така и на CPF.
Растежните фактори, по-специално IGF, могат да играят важна роля в регулирането на пролиферацията на CPS, култивиран заедно с CCS.
Трансформиращ растежен фактор в
Според едно от предположенията, TGF-b може да е отговорен за образуването на келоидни белези. Този фактор стимулира синтеза на колаген, фибронектин и протеогликани от фибробластите. Също така, този фактор намалява производството на колагеназа и увеличава производството на нейните инхибитори, като по този начин забавя разрушаването на временната матрица. Три изоформи на TGF-β са открити при бозайници: 1, 2 и 3. CPFs са особено чувствителни към TGF-/31 и TGF-/32 изоформите, които допринасят за развитието на фиброза и образуването на келоидни белези.
В проучване при гризачи, лечението на рани с антитела, неутрализиращи TGF-β1 и TGF-β2, намалява образуването на колаген и белези в сравнение с контролите. Добавянето на TGF-b3 намалява броя на моноцитите и макрофагите, фибронектина, отслабва възпалението и намалява отлагането на колаген в ранните етапи на заздравяването, подобрява структурата на новообразувания епидермис и намалява белезите.
Съобщава се, че при стари мишки ефектът на TGF-b3 изоформата се увеличава, започвайки от 7-ия ден след нараняването, докато при млади мишки нивото на TGF-b1 и TGF-b2 изоформите в раните се повишава по време на експеримента. Това наблюдение отчасти обяснява факта, че в по-напреднала възраст тъканите се възстановяват по-добре и белезите са по-редки. Съотношението на изоформите на TGF-β (по-специално, съотношението на TGF-β3 към TGF-β1) може да бъде предсказващ резултата от заздравяването на рани.
Матриксни металопротеинази
Матричните металопротеинази са тъканни ензими, които играят основна роля в пренареждането на извънклетъчния матрикс по време на заздравяването на рани. Съставът на извънклетъчния матрикс в кожата и раните на плода се различава от този при възрастните.
Предполага се, че производството на матрични металопротеинази и техните тъканни инхибитори се променя по време на преходаот заздравяване без белези на рани при фетуси до зарастване според типа на възрастните. тези. с белези.
Синтезът на металопротеинази и техните инхибитори по време на нормално заздравяване на рани изглежда е строго регулиран. Дисбалансът между тези вещества влошава заздравяването и насърчава образуването на келоидни белези.
Металопротеиназа тип 1 е силно активна както при рани без белези, така и при белези. Синтезът на металопротеиназа типове 1 и 9 обаче най-бързо достига своя максимум и е по-изразен при рани на плода без белези.
Нивото на металопротеиназа тип 2 не се променя при рани без белези, но при рани, заздравяващи с белези, нивото му е 3 пъти или повече по-ниско. Нивата на металопротеиназа тип 1 и 3 са повишени при рани с белези. Като цяло, при рани, които зарастват без белези, съотношението на нивото на металопротеиназите към нивото на техните инхибитори е по-високо, отколкото при рани с белези.