КАМЕРНА ПАРОКСИЗМАЛНА ТАХИКАРДИЯ
Вентрикуларната пароксизмална тахикардия възниква, когато във вентрикулите се появи фокус на възбуждане и вълна и представлява серия от рязко деформирани камерни комплекси с честота предимно 160 или повече за 1 минута, въпреки че е възможна и по-ниска честота на възбуждане. Ширината на QRS комплекса надвишава 0,12 s, ST сегментът и Т вълната могат да се слеят в едно цяло и са несъгласни с QRS комплекса, представен от един широк зъб (фиг. 43). Интервалите между вентрикуларните комплекси може практически да липсват. Както при вентрикуларната екстрасистола, Р вълната обикновено се "подчинява" на синусовия възел и се появява в ритъма, генериран от този възел, но почти всички (или дори всички) Р вълни "потъват" във вентрикуларните комплекси. Ако P вълните се записват периодично, те се откриват на равни (или множество) интервали без ясна връзка с камерните комплекси. Понякога е възможно „пробив“ на възбуждане във вентрикулите през атриовентрикуларната връзка („уловени контракции“), след което пароксизмът се прекъсва от един нормален ЕКГ комплекс, започвайки с P вълната, - „улавяне“ (фиг. 44). Ако с такъв пробив активирането на вентрикулите чрез импулс от синусовия възел и ектопичен импулс съвпада във времето, тогава се образува така нареченият конфлуентен комплекс, започващ от P вълната, директно преминаващ в комплекса
Наличието на P вълни, генерирани от синусов импулс, уловени контракции
и дренажните комплекси помагат да се разграничи камерната тахикардия от атриовентрикуларната тахикардия, протичаща с блокада на един от краката на атриовентрикуларния сноп; въпреки това, всички тези признаци на камерна тахикардия може да отсъстват. Както вече беше отбелязано, идентифицирането на P вълните се улеснява, ако е възможно да се регистрира трансезофагеална ЕКГ по време на периода на пароксизъм.
Един от вариантите за камерна тахикардия е "пирует" (torsade de pointes) с вретеновидна тахикардия поради постепенни промени в посоката на вектора на QRS комплекса (фиг. 45). С "пирует" се увеличава вероятността от преход от камерна тахикардия към камерна фибрилация.
Прогностичната стойност на пароксизмалната камерна тахикардия е относително благоприятна в нейната "неустойчива" форма (кратки епизоди на няколко камерни комплекса, последвани от спонтанно възстановяване
синусов ритъм). По-опасна е "стабилната" форма, при която се увеличава продължителността на тахикардията, нарастват хемодинамичните нарушения и се увеличава рискът от преминаване към камерно мъждене.
ТЪПТЕНЕ И КАМЕРНО МЪЖДЕНЕ
При трептене и вентрикуларна фибрилация, контрактилната активност липсва напълно, настъпва сърдечен арест 6. Хемодинамично те са еквивалентни на сърдечна асистолия, при която липсва електрическа активност на сърцето и ЕКГ е права линия.
6 Строго погледнато, по време на флатериране се запазва минималната ударна емисия, но тя е напълно недостатъчна за поддържане на живота.
Вентрикуларното трептене се записва на ЕКГ като трионна крива с честота на зъбите над 250 за 1 минута; невъзможно е да се изолират зъбите на вентрикуларния комплекс; регистрираните комплекси (фиг. 46) преминават един в друг без празнина. Трептене се различава от камерната тахикардия по по-голяма честота.
При трептене (фибрилация) на вентрикулите, ЕКГ е хаотична вълна с различни амплитуди (фиг. 47) с честота до 400 или повече за 1 минута. Както при предсърдното мъждене, има камерно мъждене с големи вълни (амплитуда на зъба над 5 mm) и малки вълни.
Последна формапо-лошо се поддава на купиране с дефибрилация на сърцето.
ПАРАЗИСТОЛИЯ. АТРИОВЕНТРИКУЛАРНА ДИСОЦИАЦИЯ. ПЕЙС МИГРАЦИЯ
Тези ритъмни нарушения се дължат на наличието (заедно със синусовия ритъм) на ектопичен фокус на възбуждане с ритмичен автоматизъм с определена честота, конкуриращ се със синусовия ритъм.
При парасистол честотата на ектопичните импулси обикновено е по-ниска
синусов ритъм. Възбужданията, произтичащи от ектопичния фокус, в зависимост от неговата локализация, имат формата на мономорфни суправентрикуларни или камерни екстрасистоли.
За разлика от екстрасистолите, тези ектопични комплекси нямат постоянен интервал между ектопичния и предишния синусов комплекс, възникващи на равни интервали (или тези интервали са кратни на определен интервал от време) (фиг. 48).
При атриовентрикуларна дисоциация, заедно със синусовия възел, има ектопичен фокус на възбуждане във вентрикулите. Автоматизмът му е близък до честотата на синусовия ритъм.
Тези два центъра се конкурират помежду си и на ЕКГ се редуват кратки периоди на синусов и камерен ритъм.
Друг вариант на променящия се пейсмейкър е миграцията на пейсмейкъра, при която източникът на възбуждане постепенно се премества от синусовия възел към атриовентрикуларния възел и след това мигрира в обратен ред (фиг. 49).
ИЗХЛЪГНЕТЕ ВЪЗБУЖДЕНИЯТА И ЗАМЕНЕТЕ РИТЪМИТЕ
При нарушения на функцията на синусовия възел, синоаурикуларна блокада и някои други състояния, паузата във възбуждането на сърцето може да бъде толкова дълга, че основният фокус на възбуждането започва да функционира. Най-често това се случва в атриовентрикуларния възел, чийто автоматизъм обикновено не се проявява, потиснат от синусовия ритъм.Комплексите за бягство, които възбуждат сърцето като цяло или поне вентрикулите, изглеждат като суправентрикуларни или камерни екстрасистоли. Те се отличават с това, че интервалът от време между тях и предишния ЕКГ комплекс е не по-малък, а повече от нормалното (фиг. 50).
Ако нарушението на синусовите импулси придобие постоянен характер, тогава вместо единични приплъзващи се възбуждания може да възникне така нареченият заместващ ритъм (фиг. 51). Пример за заместващ ритъм може да бъде камерен ритъм с пълен атриовентрикуларен блок.
СИНДРОМ НА СЛАБ СИНУСОВ ВЪЗЕЛ
В най-„доброкачествения“ вариант на дисфункция на синусовия възел - намаляване на неговия автоматизъм, както и синоаурикуларна блокада - се проявяват с тежка брадикардия, която може дори да причини краткотрайни пристъпи на загуба на съзнание (както при пълна атриовентрикуларна блокада). Въпреки това, този синдром може също да включва миграция на пейсмейкъра, изходни удари и ритми, както и периоди на възбуждане на ектопични огнища с появата на суправентрикуларна тахикардия, предсърдно мъждене или трептене. Тази последна опция е включена в по-широкото понятие за синдром на болния синус, наречен „синдром. Наличието на такъв синдром е значително