Клинична класификация на псевдотуберкулозата
(В. С. Матковски, В. С. Антонов 1972 г.)
Според основните клинични прояви
Клиничните форми се разграничават въз основа на преобладаващия синдром на органно увреждане, при всяка от тях може да има симптоми на всяка друга форма, но те не са водещи. Всяка от клиничните форми дава ориентация в подхода към етиотропното и патогенетичното лечение, позволява да се определи комплексът от лабораторни и функционални изследвания. Има коремни, иктерични, артралгични, екзантемични, катарални, смесени, генерализирани, изтрити и латентни форми.
Коремната формасе проявява с преобладаване на синдрома на стомашно-чревния тракт (коремна болка, гадене, повръщане, диария, признаци на терминален илеит, мезаденит, апендицит).Иктерична- болка в десния хипохондриум, потъмняване на урината, жълтеница на кожата и склерите, уголемяване на черния дроб мент, билирубинемия, хипертрансаминаземияАртралгия— тежка артралгия, неподвижност на пациентитеЕкзантема—екзантема, симптоми"качулка", "ръкавици", "чорапи".Катарална-кашлица, хрема, възпалено гърло, хиперемия и подуване на орофарингеалната лигавица.C смесен- включва заболявания, протичащи с ясно изразени признаци на две клинични форми. Например абдоминален и иктериченГенерализиран- всички синдроми или поне три са толкова изразени, че е трудно да се установи преобладаването на един от тях.
Усложнения.Най-честите усложнения на псевдотуберкулозата са алергични симптоми: уртикария, оток на Квинке, реактивен артрит, еритема нодозум, синдромРайтер. По-рядко се срещат псевдотуберкулозен менингит и менингоенцефалит, нефрит, остра бъбречна недостатъчност, миокардит, пневмония.
Диагноза и диференциална диагноза.Клиничната диагноза се основава на комбинация от симптоми, характерни за псевдотуберкулозата: остро начало на заболяването, синдром на обща интоксикация, треска, кожни лезии (екзантема, симптомина "качулка", "ръкавици", "чорапи"), катарално възпаление на орофарингеалната лигавица, признаци на увреждане на стомашно-чревния тракт, хепатит синдром, увреждане на ставите, алергични симптоми, промени в кръвта и урината. Епидемиологичната анамнеза е от второстепенно значение. При установяване на окончателната диагноза решаваща роля играят лабораторните методи - бактериологични и серологични. Изолирането на патогена от пациента в острия период на заболяването е възможно от изпражнения, урина, петна от слуз от орофаринкса, отдалечени апендикси и мезентериални лимфни възли. Използва се техниката на Патерсън и Кук, базирана на способносттаY. pseudotuberculosisда расте при ниска температура в средата за отглеждане (стерилен фосфатно буфериран физиологичен разтвор рН 7,4, среда на Серов и др.). При директно засяване на кръв върху хранителни среди не е възможно да се получи кръвна култура, но изолирането на патогена е възможно чрез биоанализ върху животни.
Присерологична диагностикасе използват тестове за аглутинация (RA) и индиректна хемаглутинация (RNHA), реакция на Coombs. Диагностичен титър може да се има предвид за RA 1:200, за RNGA 1:100. Надежден диагностичен критерий при използването на тези методи е четирикратно увеличение на титъра на специфични антитела в динамиката на заболяването при изследване на сдвоени серуми. Използването на серологични методи, основаващи се на откриването на специфични антитела къмYersinia антигени, има редица сериозни недостатъци, основните от които са ниска специфичност и късно потвърждаване на диагнозата.
Използването на пречистен псевдотуберкулозен хиперимунен серум като диагностикум направи възможно създаването на няколко експресни метода за откриване на антигени на Yersinia в тялото на пациенти: RNHA, RNIF (непряка имунофлуоресцентна реакция), RKA (реакция на коаглутинация), латексна аглутинация, ELISA (ензимен имуноанализ). Тези методи позволяват да се открият антигени на Yersinia в различни биологични среди на тялото в първите дни на заболяването.
Понастоящем такива съвременни методи като имуноблотинг и полимеразна верижна реакция (PCR) са тествани и в близко бъдеще ще намерят широко практическо приложение за диагностика на псевдотуберкулоза. Тези методи значително увеличават вероятността за правилна лабораторна диагноза още при първия преглед на пациента. Така че, за да се постави диагноза с помощта на PCR, са достатъчни няколко молекули Yersinia ДНК в тестовия материал.
Диференциалната диагнозана псевдотуберкулоза зависи от клиничната форма и периода на заболяването. Така че генерализираната форма трябва да се диференцира от коремен тиф-паратиф и сепсис. Коремна - с локализирани форми на салмонелоза, остра дизентерия, остър апендицит, хеморагична треска, ентеровирусни заболявания, коремен тиф. Иктеричен - с вирусен хепатит, лептоспироза. Артралгични - при ревматизъм. Екзантемна - при скарлатина, рубеола, лекарствена болест. Катарален - с грип и други остри респираторни заболявания.
Лечение.Провежда се комплекс от терапевтични мерки, като се вземат предвид патогенезата, клиничната форма и тежестта на заболяването. Водещо мястоназначенза етиотропно лечение.Изборът на лекарството елевомицетин(Левомицетин, хлорамфеникол) 0,5 g 4 пъти на ден. Курсът на лечение е 14 дни, при които честотата на рецидивите е сведена до минимум. При липса на терапевтичен ефект или непоносимост към левомицетин се използва стрептомицин (Streptomycini sulfas) в доза от 0,5 g 2 пъти на ден интрамускулно в продължение на две седмици. В генерализираната форма се използват парентерални антибиотици.Цефалоспорини— цефазолин, кефзол, цефамезин (Цефазолин) 1,0 g 4-6 пъти дневно интрамускулно или интравенозно,флуорохинолони— ципрофлоксацин, ципробай (Ципрофлоксацин) 0,2 -0,4 g 2 пъти на ден интравенозно капково тежки и генерализирани форми. Нашият опит показва, че когато се използват таблетирани флуорохинолони в доза от 0,5 g 2 пъти на ден, курсът на лечение може да бъде намален до 10 дни без значително увеличаване на броя на рецидивите на заболяването.
Патогенетична терапия- детоксикационни, възстановителни, стимулиращи и десенсибилизиращи средства. Във връзка с възможни обостряния и рецидиви е показано използването на пентоксил, метилурацил, калиев оротат, мултивитамини и имуномодулатори. При тежка интоксикация се използват детоксикиращи средства (полийонни разтвори, реополиглюкин, хемодез и др.). В случай на развитие при пациенти на мезаденит, терминален илеит, апендицит, придружени от развитието на комплекс от симптоми "остър корем", те трябва да бъдат наблюдавани от хирург, който определя индикациите за операция. Преди и след операцията се провежда пълна етиотропна и патогенетична терапия. Реконвалесцентите се изписват не по-рано от 20-ия ден от началото на заболяването след клинично възстановяване, контролни кръвни изследвания и двепосяване на изпражнения върху Yersinia.
Профилактиката на псевдотуберкулозатасе извършва, като се вземат предвид нейните епидемиологични характеристики, възможни източници и фактори на предаване на инфекцията. От първостепенно значение за превенцията на псевдотуберкулозата е предотвратяването на микробно замърсяване на зеленчуци, плодове и кореноплодни култури, за което е необходимо да се защитят хранителните продукти, приемани за храна без термична обработка, от достъп на гризачи, птици и домашни животни. Ако е възможно, суровата вода и млякото трябва да бъдат изключени от диетата. Дератизационните мерки в хранителни, водоснабдителни и животновъдни комплекси са от голямо значение.