Клинична психотерапия в общата медицинска практика (авторски екип) - прочетете книгата онлайн
Предговор
През последното десетилетие в здравеопазването на нашата страна настъпиха значителни промени, насочени, от една страна, към подобряване на качеството на медицинската помощ, а от друга страна, към повишаване на нейната икономическа ефективност и рентабилност. Същността на тези промени е да се създаде нов модел на медицинска помощ, който включва разделянето на цялото здравеопазване на две нива - обща медицинска практика и специализирана медицинска помощ.
Задачите на общата медицинска практика (които все още се уточняват в процеса на реформи) днес вече могат да включват изпълнението на комплекс от медицински и санитарни задачи, насочени към подпомагане на пациента и неговото семейство в различни периоди от живота и хода на заболяването. Прави се опит да се създадат условия за оказване на медицинска помощ на този етап от един лекар - със семейството работи общопрактикуващ или семеен лекар (ОПЛ). Този специалист съчетава в себе си способностите на терапевт, педиатър и акушер-гинеколог. Освен това личните лекари всъщност трябва да заменят тромавата и нерентабилна традиционна поликлиника, която в миналото включваше голям персонал от специалисти, които не бяха в състояние да осигурят пълния набор от медицинска помощ, включително поради ограниченото финансиране на амбулаторно-поликлиничната връзка, недостатъчната подготовка на поликлиничните специалисти и липсата на пряка връзка между извънболничните и болничните форми на медицинска помощ.
В бъдеще нивото на специализирана медицинска помощ ще се осигурява от специализирани регионални медицински центрове. Тяхната задача е да помагат на личните лекари в случаите, когато техният ресурс (здравен център) е недостатъчен без привличане на специалисти и при необходимост специализирано лечение.
Много внимание се обръща на заболявания, които са трудни за диагностициране, както и ситуации на проява на психични разстройства на психотично ниво (психоза). Обсъждат се причините за възникване и развитие на големи психични разстройства, тактически организационни и терапевтични задачи, чието решаване може да се наложи на ОПЛ в работата му.
Направен е опит да се подчертаят традиционните и съвременни възгледи за заболявания от различни клинични групи, като се вземе предвид актуалната МКБ-10, което ще позволи на общопрактикуващите лекари да се ориентират по-добре в съвременната литература по психотерапия, медицинска психология и психосоматична медицина.
Въпреки по-добрите условия в сравнение с традиционните териториални поликлиники, здравни центрове и кабинети по обща практика, които са в близост до населението (някои просто са разположени в обслужващите микрорайони), личните лекари няма да могат да си позволят дългосрочно психотерапевтично лечение. Той ще се сблъска с въпроса за употребата на психотропни лекарства и следователно съответните раздели предоставят основните показания за психофармакотерапия, приложението съдържа списък на лекарствата, които могат да се използват от общопрактикуващите лекари, подчертава проблемите на връзката между психотерапията и психофармакотерапията и психотерапевтичното посредничество на биологичните медицински ефекти.
Той също така очертава проблемите на организирането на психотерапевтичната услуга в страната, предназначена да помогне на общопрактикуващите лекари да се ориентират по-добре в нейните възможности, да вземат предвид спецификата на психотерапевтичната помощ в региона, в който се извършват нейните дейности.
Това ръководство е първият опит у нас за общопрактикуващите лекари да придобият представа за психотерапията, да ги оборудват със знания и умения за професионална комуникация, психотерапевтичниметоди и психодиагностични тестове, подготвят общопрактикуващите лекари за сътрудничество с психотерапевтичната служба и по този начин оказват значително влияние върху подобряването на качеството на медицинските грижи за населението, както по отношение на съдържанието, така и по отношение на професионалния контакт с пациента и неговото семейство. Отделна глава е посветена на правно-етичните основи и организацията на психотерапевтичната помощ в общата медицинска практика, като се има предвид ниската правна култура на лекари, пациенти и техните близки.
Изд. Н. Г. Незнанов, Б. Д. Карвасарски.
Група автори: Валентин Абабков, Анна Владимировна Василиева, Борис Алексеевич Казаковцев, Татяна Артуровна Караваева, Борис Дмитриевич Карвасарски, Равил Кайсович Назиров, Николай Григориевич Незнанов, Станислав Валериевич Полторак, Сергей Петрович Семьонов, Виктор Анатолиевич Ташликов, Евгений Иванович Чехлати.
Глава 1. Медицински и психологически основи на психотерапията в общата медицинска практика
Психология на диагностично-лечебния процес
Умението за общуване, или комуникативната компетентност на ОПЛ, осигурява ефективност при решаване на задачите. Ако пациентът му се довери, той ще изпълни назначенията, ще премине всички необходими диагностични и терапевтични процедури. Комуникативната компетентност предполага наличието на определени умения:
• разбират невербалните прояви на пациента в хода на взаимодействие с него;
• задавайте определени видове въпроси;
• останете спокойни и уверени;
• контролирайте реакциите си.
От голямо значение е комуникативната толерантност или толерантността на лекаря, с която той може да издържи субективно нежелани, неприемливи индивидуални характеристики за него.пациенти, отрицателни качества, осъждани действия, навици, чужди стилове на поведение и стереотипи на мислене (Solovyeva S. L., 2001). Пациентът може да предизвика различни чувства, да харесва или да не харесва, може да бъде приятен или неприятен за лекаря, но във всеки случай психологическата подготовка на последния трябва да му помогне да се справи със ситуацията, да предотврати конфликт или появата на неформални отношения.
Съществено психологическо качество на ОПЛ, което осигурява оптимална комуникация с пациента, е емпатията, т.е. способността за съчувствие и съпричастност, включвайки се в света на преживяванията на пациента. Емоционалното участие помага за установяване на оптимален контакт с пациента, получаване на по-пълна и точна информация за него, за неговото състояние, вдъхва доверие в компетентността на лекаря, в адекватността на провеждания от него лечебен и диагностичен процес и вдъхва вяра в оздравяването. Емпатичните качества на лекаря могат да бъдат полезни и в случаи на несъответствие между субективните признаци, представени на пациентите, определени симптоми и обективната клинична картина на заболяването: с влошаване, дисимулация и анозогнозия.
Изследването на пациента, свързано с физически контакт, е по-лесно, ако той е естествено включен в процеса на вербална комуникация. След него лекарят отново задава няколко въпроса, като по този начин демонстрира на пациента, че не само изследва соматичните функции, но и придава голямо значение на психологическата, субективна страна на патологичния процес, като взема предвид личните характеристики на пациента. Получаването на информация за пациента изисква умението на ОПЛ да формулира затворени и отворени въпроси. Затворените въпроси се използват за получаване на конкретна информация и обикновено изискват отговор от две думи, потвърждение или отказ.Отворените въпроси дават възможност за задълбочен, подробен отговор, могат да включват не само описание, но и оценка на симптома, субективната му значимост за пациента, допълнителни детайли и подробности. За да може предварителната диагноза, получена при разпита и прегледа на пациента, да стане окончателна, обикновено са необходими допълнителни лабораторни изследвания. Задачата на личния лекар е не само да изпише подходящите направления, но и да мотивира пациента да премине всички необходими диагностични процедури. За да направите това, първо, пациентът трябва да бъде убеден, че резултатите от изследванията са важни за правилната диагноза, назначаването на подходяща терапия, бързото подобряване на благосъстоянието и възстановяването. Второ, ако диагностичната процедура е неприятна и болезнена, е необходимо да се каже на пациента общо какво представлява изследването, да се предупреди за възможни неприятни усещания, с които все пак може и трябва да се справи.
Важен психологически елемент от диагностичния процес е съобщаването на диагнозата на пациента. В съответствие със съществуващата вътрешна картина на заболяването (МКБ) той има определени представи за своето заболяване, причините за него и прогнозата. Но по-често идеите му са неясни, той е пълен с тревожни мисли, страхове и страхове. Пациентът често очаква не само обяснения относно заболяването си, но и указания какво трябва да направи самият той, за да се възстанови, какъв трябва да бъде начинът на живот. Интересува се и от естеството и продължителността на лечението, перспективите за възстановяване и рехабилитация. В същото време пациентът има нужда от емоционална подкрепа, насърчение и вдъхване на надежда, мотивация за участие в лечебния процес.
Съобщавайки диагнозата, е необходимо да се говори по прост и разбираем начин.за пациента на език, като се избягва използването на медицински термини. По този начин диагнозата инфаркт на миокарда се свързва при пациенти със заплаха за живота. В условията на внезапност на заболяването тази мисъл, чувството за болка и собствената безпомощност предизвикват състояние на остър емоционален стрес, страх от смъртта. След това, като правило, се развива явна или латентна депресия. Последното обикновено се среща при хора, за които ролята на тежко болен пациент е психологически непоносима и понякога реагират на страха и депресията, които потискат, с психологически защитен механизъм на отричане. Такива психични промени при инфаркт на миокарда като депресия, „разболяване“, страх от физически стрес, идеята, че връщането на работа може да навреди на сърцето, да причини втори инфаркт на миокарда, може да анулира усилията на специалист, да се превърне в пречка за възстановяване и разрешаване на трудови проблеми. Психологическите задачи на лечението още в първите часове на заболяването за общопрактикуващите лекари са премахването на чувството на страх на пациента, като се вземе предвид индивидуалното значение на психологическите фактори, които влияят на поведението му в тази ситуация. В допълнение към общото усещане за заплаха за живота, инфарктът на миокарда за един пациент може да означава срив на творчески, професионални планове като основна жизнена ценност. За другия - спад в престижа, статута на смел и силен човек. За трети, това е несъзнателно оправдание за желанието да се освободи от отговорност за изпълнение на нежелани задължения и решаване на трудни проблеми. За успеха на лечебния процес от самото начало трябва да се има предвид свръхактивната или пасивна позиция на пациента.
Несъответствието се изразява в избора на пациента на собствен метод на лечение (често неадекватен) или откъсване от провежданите процедури, неверие вполза от прилагането им. Преодоляването на несъответствието е важна задача за медицинския персонал, включително и за личните лекари, тъй като води до информирано съгласие за спазване на медицински, психотерапевтични и други лекарски препоръки, които са условие за ефективно лечение. Проблемът с мотивирането на пациентите за участие в лечебни и профилактични мерки привлича все повече внимание на специалистите.
Личност в системата "болест-лечение".
Концепцията за личен подход отразява най-важния теоретичен и методологичен принцип на медицината и медицинската психология, традиционно подчертан в руската литература (Мясищев В.Н., 1960; Платонов К.К., 1977 и др.). Личностният подход е отношение към болния човек като цялостна личност, като се вземат предвид неговата многостранност и всичките му индивидуални характеристики. Разграничаване на личен и индивидуален подход. Последният отчита специфичните черти, присъщи на този човек. Индивидуалният подход може да бъде по-широк (ако отчита както лични, така и соматични качества) и еднакъв (в случай, че се вземат предвид само индивидуални лични или соматични характеристики).
Необходимо е да се прави разлика между личностния подход и личностно ориентираната психотерапия. Самото име на последното показва, че понятието личност е централно тук. В личностно-ориентираната психотерапия личностният подход е най-ясно реализиран, а многобройните му методи се основават на различни теоретични идеи и концепции за личността. Личностният подход обаче е по-широко понятие, то се отнася за всички психотерапевтични методи, включително и за симптомоцентрираните. И така, в сугестивната психотерапия изборът на използвани методи (хипноза, внушение в будно състояние, индиректно внушение ии др.) зависи от характеристиките на личността на пациента, неговата внушаемост и хипнотизираемост, степента на промени в личността, свързани с болестта, отношението на пациента към него (пасивно-пасивно или активно-положително), както и от отношението към психотерапевта.