Клинични прояви на ротавирусна инфекция при деца
Класификация на ротавирусите: [6]
- Абортив (2-3 дни)
- Остър (до 7 дни)
- Продължително (повече от 7 дни)
Пример за формулиране на диагнозата:Ротавирусна инфекция: гастроентерит, умерена, типична форма, остро протичане.
Ротавирусната инфекция като инфекциозно заболяване има цикличен ход, при който се отличава инкубационен период с продължителност от 10 часа до 5 дни, остър период - от 3 до 7 дни или повече при тежко заболяване и период на възстановяване - 4-5 дни.
Клиничните прояви на ротавирусна инфекция се характеризират с остро начало, развитие на синдром на интоксикация, симптоми на увреждане на горния стомашно-чревен тракт и умерени катарални симптоми от горните дихателни пътища.
Разграничават се следните характерни симптоми на заболяването:
1.синдром на интоксикация, проявяващ се с треска, интоксикация (чувство за по-лошо, промени в настроението, летаргия, намален апетит, развитие на бледност на кожата, поява на "мраморен модел" на кожата при деца от първата година от живота, заглушени сърдечни тонове, поява на систоличен сърдечен шум с умерена или значително тежка интоксикация).
2.гастроентеритен синдром (повръщане, коремна болка, метеоризъм, къркорене в корема, обилни, воднисти жълти изпражнения, с малко количество слуз, пенести с неразградени включвания, с остра миризма). При една трета от децата с ротавирусен гастроентерит чревни разстройства могат да се появят в края на първата и втората седмица от началото на заболяването. В същото време тежестта на хипертермията, интоксикацията и катаралните явления до края на първата седмица може значително да намалее ипоявата на диария обикновено е придружена от многократно повишаване на телесната температура и интоксикация. Може да се предположи, че ротавирусната инфекция при тези деца протича под формата на две вълни - респираторна и чревна. Болката в корема е незадължителен синдром на ротавирусен гастроентерит при деца, те се появяват само при една трета от пациентите, но тяхната тежест, спазми, рецидив и продължителност (при някои пациенти до 7-ия ден от началото на чревни нарушения) ги правят, като се вземат предвид останалите симптоми на ротавирусен гастроентерит, определена диагностична стойност. Децата от първата година от живота не локализират тези болки, докато децата на възраст над 3 години обикновено сочат към епигастралната или параумбиликалната област.
3.катарален синдром на горните дихателни пътища. По-често катаралните явления са леки или умерени и са представени от комбинация от симптоми като хиперемия на лигавицата на твърдото и мекото небце, палатинните дъги, сливиците, разхлабване на задната фарингеална стена, ринит, конюнктивит и лека суха кашлица. Катарални явления върху лигавиците на конюнктивата, горните дихателни пътища и орофаринкса се наблюдават при почти 70% от пациентите и като правило от 1-2-ия ден на заболяването. При една трета от тези деца те могат да предшестват развитието на чревни разстройства.
В литературата има информация за възможността за развитие на отит при малки деца поради способността на ротавируса да се възпроизвежда в епителните клетки на тимпаничната мембрана. В светлината на новите данни за доста дългосрочно откриване на ротавирусна РНК в слюнката, тази информация получава сериозно фактическо потвърждение.
Ротавирусната инфекция при деца може да се прояви в различни клинични форми. По-често протича през стомашно-чревния и чревния трактварианти с преобладаване на умерени и леки форми на заболяването и в 15% от случаите завършва с реконвалесцентни вирусоносители.
Заболяването започва остро с едновременна поява на треска, интоксикация, диария и многократно повръщане. Тези симптоми се наблюдават при 90% от болните деца и се появяват почти едновременно, по-често в първия ден на заболяването. Само при 10% от пациентите диария и повръщане се появяват на 2-3-ия ден от заболяването. Повръщането може да се появи едновременно с диарията, но по-често е няколко часа преди нея.
Катаралните явления по лигавиците на горните дихателни пътища, орофаринкса и конюнктивата също се наблюдават от 1-вия ден от началото на заболяването при повечето деца, а подуване и коремна болка - съответно при 35%.
Обикновено водещите симптоми са интоксикация, диария и повръщане, придружени от болка в корема.
При лека форма на заболяването интоксикацията липсва или е лека (телесната температура остава нормална), повръщането е единично или липсва, изпражненията могат да останат кашави и честотата не надвишава 5 пъти на ден. Синдром на лек гастроентерит.
При умерено протичане синдромът на интоксикация е изразен умерено (телесната температура се повишава за кратко време: от 1 до 3 дни); многократно повръщане (3-4 пъти), но при повечето пациенти завършва в рамките на един ден; честотата на изпражненията може да достигне 10 пъти на ден. Може да се развие ексикоза. Синдромът на гастроентерит е изразен.
При повечето пациенти заболяването завършва с бързо възстановяване. Усложненията (главно лактазна недостатъчност) са редки.
Тежкото протичане не е типично за ротавирусната инфекция. Тежестта на заболяването обикновено се дължи на развитието на ексикоза и усложнения. В същото време може да имависока температура, дехидратация с електролитен дисбаланс, бързо нарастваща циркулаторна недостатъчност, олигурия или анурия, ацидоза. Това важи особено за малки деца при наличие на смесени инфекции и деца от "рискови групи" (перинатално увреждане на нервната система, изкуствено хранене, ексудативна диатеза, IUI и др.)
Усложнения: при деца от първите месеци от живота заболяването може да бъде усложнено от некротизиращ ентероколит, хеморагичен гастроентерит.
Характеристики на хода на ротавирусната инфекция при деца в зависимост от възрастта.
Честотата на ротавирусната инфекция в различните възрастови групи не е еднаква. До 97% от вирусните гастроентерити се срещат при деца под 14-годишна възраст, като най-висока честота се наблюдава при деца под 2-годишна възраст - над 75% от общата заболеваемост. С най-ниска честота ротавирусната инфекция се открива във възрастовите групи на децата от 3 до 6 години – 15,5% и от 7 до 14 години – 4,5%[8].
При новородени ротавирусната инфекция се развива рядко. В този случай е възможно развитието както на спорадични случаи, така и на групови огнища в родилните болници. Заразяването става от майки или персонал. При 90% от новородените се развива вторичен лактазен дефицит. Това се проявява в увеличаване на продължителността и интензивността на диарията, появата на болка и тревожност, влошени след хранене, нарушение на водно-електролитния баланс. При някои пациенти лактазният дефицит изчезва по време на периода на възстановяване, но 50% от тях се освобождават с лактазен дефицит. Това изисква подходяща коригираща терапия, понякога повторна хоспитализация. Ротавирусът се изолира от новородени в първите дни от живота, обикновено без симптоми на чревни разстройства, коитосвързани с нозокомиална инфекция. Безсимптомното протичане допълнително предпазва децата от тежък ротавирусен гастроентерит през първите 3 години от живота.
Причината за високото разпространение на ротавирусното носителство сред новородените е нозокомиалното персистиране на патогена, както и носителството на ротавирус от бременни жени, при 25% от които той се открива във фекалиите и при 8,8% в цервикалния секрет.
При деца от първите 6 месеца от живота, заболяването също е рядко, поради наличието при деца на антитела, получени от майката трансплацентарно и с кърмата.
При деца на възраст над 6 месеца, които вече нямат повечето майчини антитела, до 50% от нозокомиалните остри чревни инфекции са етиологично свързани с ротавируси.
При малки деца ротавирусният гастроентерит често се проявява като смесена инфекция (в комбинация със салмонелоза, шигелоза, опортюнистична чревна инфекция). В тази възраст най-честите утежняващи фактори са изкуствено хранене, недохранване I-II степен, атопичен дерматит, анемия в анамнезата на живота, регистриран е рецидивиращ обструктивен синдром.
Поради смесената инфекция, клиничните прояви на заболяването се променят. Заболяването започва остро и протича в умерена и тежка форма с развитие на ексикоза I - II степен. Температурната реакция се проявява в първите дни на заболяването, достига фебрилни цифри, продължава дълго време (5-7 дни). Изпражненията придобиват ентероколитичен или дори хемоколитичен характер. Нормализирането на изпражненията настъпва не по-рано от 7-10 дни от началото на заболяването. Възстановяването настъпва след 2-3 седмици. Възможността за смърт не може да бъде изключена.
предразположение към дълготрайнодеца от първите три години от живота, които са в затворени групи или нозокомиално заразени, имат реконвалесцентно носителство на ротавируси.
Моноротавирусната инфекция в тази възрастова група протича в умерена форма поради умерени симптоми на ексикоза I степен.
Във възрастовата групаот 3 до 14 години ротавирусите заемат 22-35% в етиологичната структура на острите чревни инфекции. Клиничната картина на заболяването се характеризира с появата на субективни оплаквания (коремна болка, предимно в областта на пъпа, гадене, слабост). При някои пациенти повръщането може да отсъства или да се появи само веднъж. Диарийният синдром е по-слабо изразен: в рамките на 2-3 дни, изпражнения 1-3 пъти на ден. Също така краткотрайна температурна реакция.
Гастритната форма на ротавирусна инфекция се открива при 3-5% от децата, предимно на възраст над 3 години. Изолирането на ротавирусен антиген в изпражненията и диагностичните титри на антителата срещу ротавирусния антиген в кръвния серум в динамика с увеличение 2-4 пъти потвърждават диагнозата. В някои случаи рязко и значително (над 38 ° C) повишаване на телесната температура, интоксикация и многократно повръщане карат някои лекари да приемат менингит. Въпреки това, при внимателно изследване на пациента, менингеалните признаци винаги отсъстват.
Референтни диагностични критерии за ротавирусен гастроентерит:
1. характерна епидемиологична анамнеза (групов характер на заболяването през зимния сезон);
2. остро начало;
3. интоксикацията е незначителна или липсва;
4. повишаване на телесната температура в рамките на 38 ° C, краткосрочно;
5. честа комбинация от чревни и лоши респираторни синдроми в началния период на заболяването;
6. водещ симптом - повръщане; често предшестваща диария;
7. умереносилна болка в корема, с преобладаваща локализация в епигастралната и пъпната област;
9. редки, воднисти, обилни изпражнения, без патологични примеси, често пенливи (водниста диария);
10. бърза положителна динамика.
Предполага се, че има респираторни форми на ротавирусна инфекция (около 3% от децата), характеризиращи се с леко (до 38 ° C) повишаване на телесната температура и описаните по-горе катарални явления върху лигавиците на конюнктивата и назофаринкса. По правило това са леки форми на заболяването, които обаче имат голямо епидемиологично значение. Диагнозата може да се постави, като се вземат предвид отрицателните резултати от серологични кръвни тестове за антитела срещу антигени на респираторен вирус и положителни данни за откриване на ротавирусна РНК в слюнка и кръв и повишаване на титрите на анти-ротавирусни антитела в резултатите от RA и ELISA.
При 10-15% от децата с ротавирусна инфекция се диагностицира комбинация от ротавирусен гастроентерит с остра респираторна вирусна инфекция (грип, параинфлуенца, RS инфекция и др.). В тези случаи на фона на симптомите на ротавирусен гастроентерит могат да се разграничат някои от синдромите, които са най-характерни за съответните остри респираторни вирусни инфекции: тежка интоксикация, когато се комбинира с грип, клиничен ларингит, когато се комбинира с параинфлуенца, сухи и спастични хрипове в белите дробове, когато се комбинира с RS инфекция. Въпреки това диагнозата само въз основа на клинични данни в случаите на тези смесени инфекции не може да бъде надеждна. Може да се потвърди чрез повишаване на титрите на антителата 4 или повече пъти към антигените на съответните респираторни вируси в кръвния серум (в RTGA, RSK, ELISA).
Освен споменатите вирусно-вирусни смесени инфекции при децата може да има и вирусно-бактериални смесени инфекции - комбинации от ротавирусен гастроентерит.и бактериални чревни инфекции (дизентерия, салмонелоза, ешерихиоза). Остро развиващото се повишаване на телесната температура в комбинация с появата на многократно или многократно повръщане, чести чревни изпражнения, тежка интоксикация, като се има предвид ранната възраст на детето и студения сезон на фона на клиничните признаци, характерни за тези инфекции, позволяват да се предположи комбиниран ход на вирусни и бактериални процеси, но данните от горните лабораторни изследвания все още са необходими за окончателната диагноза.
Диференциална диагнозана ротавирусната инфекция се извършва с тези инфекциозни заболявания, при които симптомът на гастроентерит е на преден план в клиничната картина. Трябва да се подчертае, че ротавирусната инфекция няма характерни симптоми, тя е абсолютно патогномонична за това заболяване и нейните клинични прояви до голяма степен се определят от формата и тежестта на заболяването. Следователно диференциалната диагноза на спорадични случаи, особено при леки и заличени случаи, може да представлява значителни затруднения, а данните от лабораторните изследвания ще бъдат решаващи при поставянето на диагнозата.
Таблица 1. Основни диференциално-диагностични признаци при деца с остри чревни инфекции