Компресивен перикардит
Компресивен перикардите описан в литературата под различни имена: констриктивен, компресивен, заличаващ, адхезивен, анкилозиращ, бронирано сърце и др. В местната литература се използва главно дъното на термина - адхезивен и "компресивен" перикардит. Само по себе си адхезията на слабо модифицирания перикард към епикарда практически не води до нарушаване на контрактилната функция на сърцето, така че терминът "прилепнал" перикардит е неудачен. Заболяването се основава на цикатрициални промени в перикарда, неговото удебеляване, което ще създаде неактивна или неподвижна обвивка около сърцето, здраво слята с епикарда. Резултатът е компресия на сърцето, t. неговата систола и диастола са трудни. По този начин терминът"компресивен" перикардитотразява същността на патогенезата на това заболяване.
Най-честитепричини за перикардитса ревматизъм и туберкулоза. В допълнение, това заболяване може да бъде причинено от сепсис, пневмония, травма на сърцето и перикарда. Възпалителният процес в перикарда служи като локална проява на обща инфекция, по-рядко в резултат на прехвърляне на инфекция от околните органи. При повечето пациенти процесът на образуване на компресивен перикардит започва с остро ексудативно възпаление. В бъдеще ексудатът се абсорбира частично, а останалият фибрин се заменя с гранулационна тъкан, която постепенно се превръща в съединителна и след това в белег. По-късно тъканта на белега се хиалинизира. се свива и върху него често се отлага вар. При калцификация на перикарда говорят за раковидно сърце.
Цикарциалните промени в сърдечната торбаса най-силно изразени в областта, покриваща дясното предсърдие и дясната камера. Перикардът остава по-малко плътен в областта на лявата камера.
Механизъм на нарушениециркулациятапри хроничен компресивен перикардит е усложнена. Повечето изследователи смятат, че при това заболяване се нарушава главно диастолното пълнене на вентрикулите, в резултат на което техният систоличен обем намалява. Промените в миокарда също играят значителна роля в нарушението на сърдечната дейност. Те се развиват в резултат на прехода на възпалителния процес от перкарла към миокарда и компресия на коронарните съдове от удебеления перикард. На свой ред, намаляването на кръвоснабдяването на миокарда води до дистрофични промени в него.
Оплакванията на пациенти с компресивен перикардитса свързани с хронична сърдечна недостатъчност. Най-честите от тях са: задух, обща слабост, сърцебиене, увеличаване на обема на корема, подуване на долните крайници, понякога болка в десния хипохондриум, свързана с увеличение на черния дроб. Недостигът на въздух се определя предимно от нисък сърдечен дебит, както и от промени в миокарда. Появява се предимно при физическо усилие и много рядко се наблюдава в покой. Важно е да се отбележи, че задухът с компресивен перикардит винаги е по-слабо изразен, отколкото при пациенти с придобити сърдечни дефекти. Уголемяването на корема често е основната причина пациентите да потърсят лекарска помощ. Сравнително рано пациентите започват да забелязват подуване на долните крайници, торса и лицето.
При прегледвниманието привлича бледността на кожата, цианозата на устните, подпухналостта на лицето, пулсацията и разширяването на вените на шията, увеличаването на корема. Тези промени са свързани с венозна хипертония в системата на горната и долната празна вена. Много характерен признак на компресивния перикардит е отслабването и още повече отсъствието на апексния удар. Изследването трябва да се проведе в позицията на пациента от лявата страна.Заобиколено от твърд, плътен перикард, сърцето е тихо. Границите му обикновено са в рамките на нормалното. Значителното увеличаване на сърдечната тъпота не е характерно за компресивния перикардит, както и за сърдечните шумове. Почти всички пациенти могат да открият асцит. Както вече посочихме, увеличаването на корема (асцит) често е първият видим признак на заболяването, което принуждава пациента да се консултира с лекар.
Асцитътможе да бъде голям. В тези случаи по време на пункцията на корема се евакуират 10 литра или повече течност. Патогенезата на асцита не е напълно ясна. Основните причини за неговото развитие очевидно са псевдоцирозата на черния дроб и свързаното с нея нарушение на венозната и лимфната циркулация. Хипоксията също играе важна роля.
Пациентитес компресивен перикардитса склонни да имат увеличен черен дроб. Свързва се със стагнация на кръвта. Повърхността на черния дроб обикновено е гладка, ръбът му е заоблен, палпацията е безболезнена. Патогенезата на уголемяване на черния дроб при компресивен перикардит е описана за първи път от Pick през 1896 г. Той квалифицира промените в черния дроб като псевдоцироза. Един от признаците на компресивен перикардит се нарича псевдоцироза на Пик. Правомерността на наименованието псевдоцироза е очевидна, като се има предвид, че при повечето хора след успешна субтотална перикардектомия размерът на черния дроб се нормализира и в същото време се възстановява неговата функция. При перикардна компресия ЕКГ показва намаляване на напрежението на вълната, изместване на 5-Т интервала и появата на отрицателни Т вълни в три стандартни отвеждания.
Един от най-ценните методи за диагностициране накомпресивен перикардите рентгеновото изследване на гръдния кош, което задължително се извършва в различни проекции. Характерни признаци на заболяването са намаляване на амплитудата на сърдечната пулсация, липса надиференциране на дъгите и калцификация на перикарда. Последният рентгенологичен признак безспорно сочи за компресивен перикардит. При повечето пациенти се регистрира повишаване на венозното налягане, което се свързва предимно със сърдечна компресия. В същото време може да се отбележи известен паралелизъм между нивото на венозно налягане и степента на циркулаторна недостатъчност.
По този начинкомпресивен перикардитима своя собствена клинична картина и редица патогномонични признаци (безразмерно сърце, калцификация на перикарда, повишено венозно налягане, асцит, псевдоцироза на Пик и др.). Обикновено не е трудно да се разпознае това заболяване. Компресивният перикардит трябва да се диференцира предимно от сърдечни дефекти. Последните се характеризират с голяма капачка, увеличаване на размера на сърцето и наличие на шумове. Често компресивният перикардит се бърка с чернодробно заболяване, което е придружено от асцит. С други думи, уголемяването на черния дроб (псевдоцироза) с перикардит се квалифицира като истинска цироза. Трябва да се помни, че истинската цироза обикновено е придружена от сплепомегалия. При пациенти с компресивен перикардит никога не сме наблюдавали ясно изразено увеличение на далака. В случай на диагностични затруднения трябва да се извърши спленонортография, която ще позволи на пациента да изключи синдрома на портална хипертензия.