Корекция на естроген-зависими състояния и урогенитални нарушения при жените с помощта на биологични
ВЪВЕДЕНИЕ
Известно е, че половите хормони на яйчниците допринасят за цикличните промени в ендометриума през целия репродуктивен период от живота на жената. Тъй като хормоналната функция на яйчниците намалява с възрастта, интензивността на промените в ендометриума също намалява. След менопаузата ендометриумът навлиза във фаза на покой, която продължава до края на живота на жената. В перименопаузата, когато колебанията в нивата на хормоните стават непредсказуеми, могат да възникнат голямо разнообразие от нарушения: мигрена, горещи вълни, ациклично кървене и др. Подобни нарушения могат да се появят при жени, които използват прогестини (мини-хапчета) за контрацепция (главно лекарства с продължително действие). Ендометриумът е много чувствителна цел за хормоните на яйчниците. Естрогените увеличават пролиферацията на ендометриалните клетки. Прогестеронът е антагонист на естрогена, той предизвиква диференциацията на ендометриалните клетки в лутеалната фаза на цикъла и засяга функцията на диференцираните клетки. Като цяло естрогените подготвят ендометриума за действието на прогестерона. На фона на физиологично намаляване на функцията на яйчниците (свързани с възрастта промени) и съответно намаляване на нивото на естроген и прогестерон, след няколко години постменопауза настъпва атрофия на ендометриума. Признаците на традиционната медицина за пролиферация на ендометриума при жени след менопауза се считат за патология. През този период ендометриумът става основният орган - мишена за половите хормони.
ХОРМОНОЗАМЕСТИТЕЛНА ТЕРАПИЯ Синтетичните естрогени, използвани в традиционната медицина, причиняват пролиферативни промени в ендометриума, а прогестогените (синтетични заместители на прогестерона) иматобратен ефект. Монотерапията с естроген обикновено се предписва на жени с хирургична менопауза - след хистеректомия. При естествена менопауза, т.е. при наличие на матка, е показано използването на комбинирана хормонозаместителна терапия (ХЗТ) - циклична или непрекъсната, в зависимост от фазата на менопаузата. Трябва да се помни, че след висока суправагинална ампутация на матката, когато шийката на матката е запазена, се предписва и комбинирана ХЗТ. Когато говорим за влошена функция на яйчниците, традиционно мислим за ролята на намаляването на дозата на прогестерона (хормона на майчинството), а не на естрогена. Но в крайна сметка е възможно също да се повишат нивата на ендогенни естрогени, особено естрон, което също води до нарушаване на хормоналната хомеостаза, тъй като при жени в менопауза нивото на естрогените зависи от следните фактори: - от състоянието на мастната тъкан (телесно тегло); - тютюнопушене (повече от 10 цигари на ден); - от доза екзогенни естрогени (ХЗТ). При продължително назначаване на естрогени без прогестогени, 70% от приемащите го имат "пробивно кървене"; - повишаване на естрогена (E2) с хормонално активни тумори на яйчниците. Недостатъци на хормонозаместителната терапия. Въпреки това се наблюдава, че при използване на монотерапия с естроген при жени с матка, честотата на хиперплазия и рак на ендометриума се увеличава. Според Клиниката по гинекологична ендокринология на Научния център по акушерство, гинекология и перинатология на Руската академия на медицинските науки, различни нарушения на гениталната област, включително хиперплазия на ендометриума и циклично зацапване, се развиват на фона на дву- и трифазна ХЗТ, се наблюдават при 85-93% от жените. Липсата на циклично кръвотечение на фона на ХЗТ, като правило, показва атрофични промени в ендометриума. Предимства на хормонозаместителната терапия: - Използването на естрогенпричинява пролиферация на вагиналния епител, увеличаване на синтеза на гликоген, възстановяване на популацията на лактобацили във вагиналния биотоп и възстановяване на киселинното рН на вагиналното съдържимо. - Под действието на естрогените се подобрява кръвоснабдяването на вагиналната стена, възстановява се транссудацията и нейната еластичност, което води до изчезване на сухота, диспареуния и повишена сексуална активност. - Под въздействието на естрогените се подобрява кръвоснабдяването на всички слоеве на уретрата, мускулният й тонус, възстановява се качеството на колагеновите структури, пролиферира уротелиумът и се увеличава количеството на слузта. Последицата от този ефект е повишаване на интрауретралното налягане и намаляване на симптомите на истинската стрес инконтиненция на урина. - Естрогените повишават контрактилната активност на детрузора чрез подобряване на трофиката и развитието на адренорецепторите, което повишава способността на пикочния мехур да реагира на ендогенна - адренергична стимулация. - Естрогените подобряват кръвообращението, трофизма и контрактилната активност на мускулите на тазовото дъно, колагеновите структури, които изграждат лигаментния апарат на малкия таз, което също допринася за задържане на урина и предотвратява пролапса на вагиналните стени и развитието на цистоцеле. Естрогените стимулират секрецията на имуноглобулини от парауретралните жлези, което е един от факторите на локалния имунитет, предотвратяващи развитието на възходяща урологична инфекция. Поради това понастоящем не е възможно да се откаже от употребата на хормонална заместителна терапия, тъй като дефицитът на естроген води до развитие на урогенитални нарушения, най-често проявяващи се под формата на атрофичен вагинит и атрофичен цистоуретрит.УРОГЕНИТАЛНИ НАРУШЕНИЯ В КЛИМАКТЕРИЧНИЯ ПЕРИОД През този период до голяма степен,броят на урогениталните нарушения се увеличава. Насочването на жени в постменопауза към гинеколог за урогенитални нарушения в Москва е само 1,5% в сравнение с 30-40% сред жените в развитите страни. Урогенитален тракт: Вагината, уретрата, пикочният мехур и долната трета на уретерите имат един ембрионален произход и се развиват от урогениталния синус. Единственият ембрионален произход на структурите на урогениталния тракт обяснява наличието на естрогенни, прогестеронови и андрогенни рецептори практически във всички негови структури: мускули, лигавица, хороидални плексуси на влагалището, пикочния мехур и уретрата, както и мускулите и лигаментния апарат на малкия таз. Въпреки това, плътността на естрогенните, прогестероновите и андрогенните рецептори в структурите на урогениталния тракт е значително по-ниска, отколкото в ендометриума.
Стареенето на урогениталния тракт се развива в 2 посоки: 1. Предимно развитие на атрофичен вагинит. 2. Преобладаващо развитие на атрофичен цистоуретрит със или без симптоми на нарушен контрол на урината.
Урогениталните нарушения, според времето на поява на основните им клинични прояви, се класифицират като средносрочни. Изолирано развитие на урогенитални нарушения се среща само в 24,9% от случаите. При 75,1% от пациентите има комбинация от тях с менопаузален синдром, дислипопротеинемия и намаляване на костната плътност.
Атрофичен вагинит
Основните клинични прояви на атрофичния вагинит са: - сухота и сърбеж във влагалището, - повтарящо се течение, - диспареуния (болка по време на полов акт), - контактно кърваво течение.
Дефицитът на естроген блокира митотичната активност на парабазалния епител и следователно -пролиферация на вагиналния епител като цяло. Последствието от прекратяването на пролиферативните процеси във вагиналния епител е изчезването на гликогена и неговият основен компонент, лактобацилите, се елиминира частично или напълно от вагиналния биотоп. Настъпва колонизацията на вагиналния биотоп както от екзогенни микроорганизми, така и от ендогенна флора, ролята на опортюнистични микроорганизми се увеличава. При тези условия се увеличава рискът както от латентен инфекциозен вагинит, така и от развитие на възходяща урологична инфекция, до уросеноя. В допълнение към нарушението на микроекологията на вагиналното съдържание, има изразено, до развитието на исхемия, нарушение на кръвоснабдяването на вагиналната стена, атрофични промени в неговите мускулни и съединителнотъканни структури в резултат на дефицит на естроген. В резултат на нарушено кръвоснабдяване количеството на вагиналния трансудат рязко намалява, развиват се вагинална сухота и диспареуния. В резултат на прогресивна атрофия на мускулните структури на вагиналната стена, мускулите на тазовото дъно, разрушаване и загуба на еластичност на колагена, който е част от лигаментния апарат на малкия таз, се развива пролапс на вагиналните стени, образува се цистоцеле, което може да причини неоправдано увеличаване на честотата на хирургичните интервенции.
Атрофичен цистоуретрит
Проявите на атрофичен цистоуретрит при урогенитални нарушения в менопаузата включват така наречените "сензорни" или дразнещи симптоми: Цисталгия - често, болезнено уриниране през деня, съпроводено с усещане за парене, болка и режещи усещания в пикочния мехур и уретрата.Никтурия - повишено желание за уриниране през нощта (повече от един епизод на уриниране на нощ) Отделянето на симптомите на атрофичен вагинит и цистоуретрит поотделно е условно, тъй като в повечето случаи те се комбинират. Хормоналната недостатъчност, свързана с възрастта, влияе негативно на кръвоснабдяването на уретрата, до развитието на исхемия. Последствието от това е намаляване на екстравазацията и намаляване на интрауретралното налягане, 2/3 от което се осигурява от хороидните плексуси и нормалната васкуларизация на уретрата. Развиващи се в резултат на дефицит на естроген, атрофични процеси в уротелиума, намаляване на съдържанието на гликоген в него, води до повишаване на нивото на рН, подобно на това при атрофичен вагинит и увеличава вероятността от развитие на възходяща урологична инфекция. Оценка на тежестта на урогениталните нарушения Леките урогенитални нарушения (UGR) включват комбинация от симптоми на атрофичен вагинит и "сензорни симптоми" на атрофичен цистоуретрит, без нарушен контрол на уринирането: сухота, сърбеж, парене във влагалището, неприятно течение, диспареуния, полакиурия, никтурия, цисталгия. Умерената тежест на урогениталните нарушения включва комбинация от симптоми на атрофичен вагинит, цистоуретрит и истинска стресова уринарна инконтиненция (тип I, II и III-a според Международната класификация или лека и умерена тежест на уринарна инконтиненция според D.V. Kahn). Тежките урогенитални нарушения включват комбинация от симптоми на атрофичен вагинит, цистоуретрит, истинска стрес инконтиненция на урина и незадържане на урина. Ефект на естрогенния дефицит върху сексуалната активност на жените Естрогенният дефицит има значително влияние върху сексуалната активност на жените след менопауза. Хормони на яйчниците - естроген, прогестерон,андрогените играят съществена роля във физиологията на сексуалното желание и поведение. Стойността на естрогените в сексуалното поведение на жените е да предотвратят атрофичните процеси във влагалището, да увеличат вагиналното и табличното кръвообращение, както и да поддържат периферното сетивно възприятие и благоприятния им ефект върху централната нервна система. Ефектът на естрогените върху неврофизиологията, съдовия тонус, растежа и метаболизма на клетките на урогениталната система дава биологично обяснение за промяната в постменопаузалната сексуална активност при липса на ХЗТ. Причините за тези промени са: - намалено кръвоснабдяване на вулвата и вагината; - атрофични промени във влагалището и развитие на диспареуния; - загуба на тонуса на уретрата; - намаляване на вагиналния трансудат; - намаляване или липса на секреция на бартолиновите жлези; - забавяне на реакцията на клитора; - липса на уголемяване на млечните жлези по време на сексуална стимулация. Най-честите специфични оплаквания на жените след менопауза са: - намалено сексуално желание; - сухота и сърбеж във влагалището; - диспареуния; - Намалена честота и интензивност на оргазма.
ТРАДИЦИОННА ТЕРАПИЯ За да се намалят страничните ефекти на ХЗТ, през последните години се наблюдава тенденция към използване на ниски дози естроген прогестогени, включително 1 mg естрадиол в комбинация с дидрогестерон (5 mg вместо 10 mg) или с MPA (2,5 mg вместо 5-10 mg). Това наистина прави възможно намаляването на честотата на хиперплазията
Въведете кода, показан на картинката: