Коремна хир
По-долу са основните нозологични причини за коремна хирургична инфекция.
Причини за перитонит и абдоминален сепсис:
■ нараняване на коремните органи:
■ перфорирани язви на стомаха и дванадесетопръстника;
■ перфорация на дебелото и тънкото черво с различна етиология;
■ възпалителна деструкция на дивертикула на Meckel или дебелото черво;
■ улцерозен колит, болест на Crohn;
Коремна хирургична инфекция
■ чревна исхемия поради чревна обструкция, нарушения на мезентериалната циркулация;
■ инфектирани форми на деструктивен панкреатит;
■ възпалителни заболявания на тазовите органи;
■ недостатъчност на анастомозата и ятрогенно увреждане
При неусложнени инфекции няма признаци на разпространен перитонит и тежка системна възпалителна реакция (SIR). Тази група патологични състояния включва: травматична перфорация на червата, перфорация на стомашна или дуоденална язва в първите часове след перфорация, остър холецистит без перитонит, остър апендицит без разрушаване на апендикса и перитонит, образуване на абсцес или разпространение на инфекциозния процес към други органи. В тези случаи не е необходима продължителна антимикробна терапия след операцията, предписването на антибиотици е предимно профилактично.
Състояния, които не изискват продължителна антибиотична терапия:
■ остър апендицит (без гангрена, перфорация, абсцес или перитонит);
■ остър холецистит (без разрушаване на жлъчния мехур, перитонит, образуване на перицистозен абсцес);
■ перфорация на стомашна или дуоденална язва(ако операцията е извършена в рамките на два часа от момента на перфорацията).
В някои случаи обаче е трудно незабавно да се оцени ситуацията по време на операцията. Така че, при наличие на перитонеален ексудат при остър флегмонозен апендицит, често е трудно да се разграничи регионалното замърсяване от локалната бактериална инфекция, това може да се направи само с ретроспективна оценка на ситуацията. В тази връзка считаме за важно да изясним, че деструктивните форми на апендицит, когато поне малко количество перитонеален
Класификация на коремна хирургична инфекция
Характеристика на усложнените инфекции на коремната кухина е разпространението на инфекцията извън зоната на възникване - развитието на неограничен перитонит или образуване на абсцес. По този начин, след перфорация на гастродуоденални язви, след няколко часа перитонеалният ексудат съдържа грам-отрицателни факултативни и облигатни анаероби. Перфорацията на тънкото или дебелото черво след 2 часа води до инфекция на коремната кухина с грам-отрицателни факултативни бактерии и анаеробна облигатна микрофлора, грам-положителни коки и пръчки, което е придружено от развитие на перитонит. При остър холецистит, усложнен от перивезикален абсцес и неограничен перитонит, естеството на микрофлората става почти идентично с микробния пейзаж на дебелото черво.
Трябва да се има предвид, че само интервалите от време в развитието на коремна инфекция са относителни критерии за разграничаване на усложнени от неусложнени интраабдоминални инфекции. В същото време диагнозата инфекция на коремната кухина или ретроперитонеалното пространство не може да се основава само на резултатите от бактериологичния анализ. Така че, ако операцията се извърши в първите часове след товаперфорация на чревната стена, тогава микробиологичните данни ще отразяват само естеството на микрофлората на перфорирания орган. В по-късните етапи, независимо от степента на увреждане на стомашно-чревния тракт, микробният спектър на коремната кухина ще включва асоциации на аеробна и анаеробна флора. Поради това винаги е необходимо да се фокусираме предимно върху клиничните и интраоперативните данни.
Коремна хирургична инфекция
Само комбинацията от анатомични, клинични и микробиологични данни създава най-пълната картина на абдоминалната инфекция. Необходимо е ясно да се опишат характеристиките на началото на патологичния процес и времето на неговото развитие, за да се оценят адекватно хирургичните и клиничните находки, които определят тактиката на антибиотичната терапия за абдоминална инфекция.
Етиологична класификация на перитонит
■ спонтанен перитонит при деца;
■ спонтанен перитонит при възрастни;
■ перитонит при пациенти на постоянна перитонеална диализа;
■ причинени от перфорация и деструкция на коремни органи;
поради тъпа коремна травма;
поради проникващи рани в областта на корема.
■ перитонит без идентифициран патоген;
■ перитонит, причинен от гъбична микрофлора;
■ перитонит, причинен от бактерии с ниска патогенност.
■ свързано с първичен перитонит;
■ свързано с вторичен перитонит;
■ свързано с третичен перитонит.
Първичният перитонит е изключително рядка форма на перитонит с хематогенен произход с инфекция на перитонеума от екстраперитонеален източник. Предразполагащ фактор е асцитът, особено при пациенти с цироза на черния дроб, но може да се развие и при жени поради транслокация на бактерии от влагалището в коремната кухина.кухина през фалопиевите тръби. В повечето случаи хематогенният първичен перитонит се причинява от Escherichia, Klebsiella, Enterococcus, Staphylococcus. В случаите на откриване на асцит анаеробите рядко се изолират поради високото им съдържание
Класификация на коремна хирургична инфекция
кислород в асцитната течност. Често причинителят остава неоткрит.
Спонтанният перитонит при деца се причинява главно от стрептококи и пневмококи. По правило се среща в неонаталния период и на възраст от 4 до 5 години. В последния случай предразполагащи фактори за развитието на перитонит са системни заболявания (например системен лупус еритематозус) и нефротичен синдром.
Спонтанният перитонит при възрастни най-често е усложнение на асцита при цироза на черния дроб. Причинява се от ентеробактерия (E. coli). При пациенти на продължителна перитонеална диализа перитонитът най-често се свързва с инфекция с грам-положителни микроорганизми и само в 3-4% от случаите с Ps. аеругиноза.
Туберкулозният перитонит е от особено значение поради нарастването на заболеваемостта от туберкулоза и HIV инфекция у нас, както и в Европа и Америка. Инфекцията възниква по хематогенен път от засегнатото черво с туберкулозен салпингит или туберкулозен нефрит.
Вторичният перитонит е най-честата форма на абдоминална инфекция и основната причина за абдоминален сепсис при хирургични пациенти. В 80% от случаите причината за вторичен перитонит са деструктивни лезии на коремните органи; в 20% от случаите постоперативен перитонит се развива след различни интервенции на коремните органи.
Третичният перитонит или перитонитът без източник на инфекция е особен проблем.по отношение както на диагнозата, така и на хирургичното и антибактериалното лечение. Тази повтаряща се и персистираща форма на перитонит се развива при критично болни пациенти с увреждане на механизмите на противоинфекциозна защита. Клиничните прояви на такъв перитонит са замъглени, характеризиращи се с хипердинамични нарушения на кръвообращението, умерена хипертермия, множествена органна дисфункция без ясни локални симптоми на интраабдоминална инфекция. При лапаротомия не винаги е възможно да се открият причините за перитонит дори при многократни хирургични интервенции. Причината за тази форма на перитонит е инфекция с мултирезистентни щамове на коагулазоотрицателни стафилококи, ентерококи, ентеробактерии, Pseudomonas или Candida spp. което е характерно за нозокомиалната инфекция. Ефективна антибиотична терапия в третичното
Коремна хирургична инфекция
перитонитът е много сложен проблем. Освен това няма убедителни данни за ефекта на системната антибиотична терапия върху резултатите от лечението на тази форма на перитонит, които остават изключително разочароващи.
Класификация на перитонита по разпространение (V. D. Fedorov, 1974, B. D. Savchuk, 1979)
Локален перитонит (лезия на по-малко от две анатомични области на коремната кухина):
■ ограничен (инфилтрат, абсцес);
■ неограничен (процесът е локализиран само в един от джобовете на перитонеума).
■ дифузен (процесът обхваща от две до пет анатомични области на коремната кухина);
■ дифузен (увреждане на повече от пет анатомични зони на коремната кухина).
Класификация на перитонита според естеството на съдържанието в коремната кухина (феноменологична класификация)
■ Серозно фибринозен перитонит.
■Фибринозен гноен перитонит.
Класификационна схема на постоперативен перитонит (E. G. Grigoriev et al., 1996)
- вторични (възникнали след операцията): остро развити; латентен.
- локално (увреждане на 20% от перитонеума): ограничено; неограничен;