Лечение на бактериален кератит
Язвите и инфилтратите на роговицата се третират като бактериални, освен ако няма основателно съмнение за друга форма на инфекция. Първоначалната терапия трябва да бъде с широкоспектърни антибиотици.
1. Циклоплегични капки за комфорт и предотвратяване образуването на синехии (напр. 0,25% разтвор на скополамин 3 пъти на ден). Използвайте 1% разтвор на атропин 3 пъти дневно, ако има хипопион.
2. Антибиотиците при бактериален кератит се прилагат в съответствие със следния алгоритъм:
Нисък риск от загуба на зрение
Малък, неоцветяващ периферен инфилтрат, в най-лошия случай, с минимална реакция от предната камера, без отделяне: - Пациент, който не използва контактни лещи. Локален широкоспектърен антибиотик (напр. флуорохинолон (моксифлоксацин, гатифлоксацин) капки на всеки 1–2 часа) - Носител на контактни лещи. Флуорохинолон (напр. гатифлоксацин, моксифлоксацин, ципрофлоксацин) капки на всеки 1 до 2 часа; можете да добавяте тобрамицин маз всеки ден преди лягане. Ако мехлемът се прилага повече от 4 пъти на ден, използвайте ципрофлоксацинов мехлем (напр. Ciloxan)
Граничен риск от загуба на зрение
Средно голям периферен инфилтрат (1-1,5 mm в диаметър) или всеки по-малък инфилтрат с епителен дефект, със слаба реакция от предната камера или с умерено отделяне:
- Флуорохинолони (напр. моксифлоксацин, гатифлоксацин) на всеки час през целия ден. Обмислете започване на лечението с натоварваща доза от 5 инстилации на всеки 5 минути и след това на всеки 30 минути до полунощ и на всеки час след това. Моксифлоксацинът (например Vigamox) има по-добър спектър на действие върхуграм положителни микроби. Gatifloxacin (напр. Zymar) и ципрофлоксацин (напр. Ciloxane) имат по-добър спектър на действие срещу Pseudomonas и Serratia.
Заплаха за зрението
В съответствие с практиката на Wills, усилените антибиотици трябва да започнат за повечето язви, по-големи от 1-2 mm, разположени в зрителната ос или не отговарящи на първоначалната терапия.
- Подсилен тобрамицин или гентамицин (15 mg/ml) на всеки час, редувайки се с подсилен цефазолин (50 mg/ml) или ванкомицин (25 mg/ml) на всеки час. Това означава, че пациентът ще капе по 1 капка в окото на всеки половин час през целия ден. Капките ванкомицин трябва да бъдат запазени за инфекции, причинени от резистентни микроби, пациенти с риск от излагане на резистентни микроби (напр. нозокомиална инфекция, предишно антибиотично лечение, неуспех на първоначалното лечение) и за пациенти, алергични към пеницилини или цефалоспорини. В обществото нараства броят на инфекциите, причинени от метицилин-резистентен Staphylococcus aureus. Ако язвата е тежка и се подозира Pseudomonas като причинител, започнете усилен тобрамицин на всеки 30 минути и усилен цефазолин на всеки час; в допълнение, обмислете използването на подсилен цефтазилим на всеки час.
При всички пациенти с граничен риск от загуба на зрението или тежки, застрашаващи зрението язви, първо започнете с натоварващи дози антибиотици, като използвате следната схема: 1 капка на всеки 5 минути 5 пъти, след това на всеки 30-60 минути през целия ден.
3. В някои случаи се добавят локални кортикостероиди, след като бактериите и тяхната чувствителност са известни, инфекцията е овладяна, но тежкото възпаление остава. Инфекциозният кератит може да се влоши значително слокално приложение на кортикостероиди, особено ако е причинено от гъбички, атипични микобактерии или Pseudomonas.
4. Очите с изтъняване на роговицата трябва да бъдат защитени с незавързано капаче (никога не превързвайте око, за което има съмнение, че е заразено). Използването на анти-металопротеиназа (напр. доксициклин 100 mg два пъти дневно) може да помогне за контролиране на увреждането на съединителната тъкан и предотвратяване на перфорация на роговицата.
5. Не използвайте контактни лещи.
6. При необходимост болкоуспокояващи през устата.
7. Пероралните флуорохинолони (напр. ципрофлоксацин 500 mg перорално два пъти дневно, моксифлоксацин 400 mg перорално два пъти дневно) проникват добре през роговицата. Тези лекарства могат да осигурят допълнителна полза при пациенти с инфекция на склерата или при тези, които са изложени на риск от перфорация или са имали перфорация. Ципрофлоксацин се предпочита при Pseudomonas и Serralia.
8. Необходими са и системни антибиотици при инфекции с Neisseria и Haemophilus (напр. цефтриаксон 1 g IV, ако е засегната роговицата, и IM на всеки 12-24 часа, ако е засегната само конюнктивата). Флуорохинолоните през устата са били използвани за лечение на инфекции, причинени от Neisseria gonorrhea, но резистентността нараства в някои области и сред хомосексуалистите.
9. Може да се наложи хоспитализация, ако: - Инфекцията застрашава зрението - Пациентът изпитва затруднения да използва антибиотици с предписаната честота. - Има голяма вероятност пациентът да не спазва предписанията на лекаря за поставяне на капки или посещаване на ежедневни прегледи. - Подозира се злоупотреба с локална анестезия. - Необходими са интравенозни антибиотици (например перфорацияроговица, разпространение на инфекциозния процес към склерата, гонококов конюнктивит с лезии на роговицата)
10. За атипични микобактерии обмислете дългосрочно лечение (накапване на всеки час в продължение на 1 седмица, след това постепенно намаляване) с едно от следните локални средства: флуорохинолони (напр. моксифлоксацин и гатифлоксацин). амикацин (15 mg/ml), кларитромицин (1-4%) или тобрамицин (15 mg/ml). Обмислете перорален кларитромицин 500 mg два пъти дневно. Предишна операция LASIK се счита за рисков фактор за инфекции, причинени от атипични микобактерии (въпреки че стафилококовите инфекции са по-чести след LASIK).
11. Коинфекцията с бактерии понякога може да усложни гъбична инфекция (особено кандидоза) и акантамебен кератит. Срещат се и комбинирани бактериални инфекции.
Наблюдение
1. Първо, ежедневни прегледи, включително многократни измервания на инфилтрата и епителния дефект. Най-важните критерии при оценката на отговора към лечението са силата на болката, размерът на епителния дефект, размерът и дълбочината на инфилтрата и отговорът от предната камера. ВОН трябва да се измери и да се приложи подходящо лечение, ако е повишено. Облекчаването на болката често е първият знак за положителен отговор на лечението. 2. Ако настъпи подобрение, режимът на вливане на антибиотици постепенно се намалява, но не под минималната доза, за да се предотврати появата на резистентност (обикновено 3-4 пъти на ден, в зависимост от лекарството). От друга страна, антибиотичната схема се модифицира според резултатите от културата и чувствителността. 3. Ако не са извършени култури или резултатът е отрицателен и инфилтратът (или язвата) не отговаря на лечението или прогресира,необходимо е да се направят посеви (без да се прекъсва лечението), да се оцветят петна и да се започне лечение с усилени антибиотици. Лечение, модифицирано въз основа на резултатите от културата Ако е възможно, се препоръчва хоспитализация. 4. Може да се наложи биопсия на роговицата, ако състоянието се влоши и все още се подозира инфекция въпреки отрицателната култура. 5. При заплаха или завършена перфорация на роговицата се решава въпросът за кератопластика или затваряне на дефекта с клапа. Цианоакрилатното тъканно лепило може също да бъде ефективно при лекувана язва на роговицата, която е претърпяла перфорация въпреки контрола на инфекцията. За да се промени проникването на лекарствата, антибиотиците трябва да се предписват 1-2 дни преди нанасяне на лепилото върху активната зона на инфекцията.
Амбулаторните пациенти се съветват да докладват незабавно, ако болката се влоши, зрителната острота намалее или ако забележат увеличаване на размера на язвата, когато се погледнат в огледалото.